Spezialisten gefragt. Kieferorthopädie und Prothetik im interdisziplinären Kontext. Bedingt durch parodontalchirurgische und implantatchirurgische

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1 Spezilisten gefrgt Kieferorthopädie und Prothetik im interdisziplinären Kontext Ein Beitrg von Dr. Werner Shupp, Dr. Wolfgng Boisserée und Dr. Juli Hurih, Köln Interktive Lerneinheit mit zwei Fortildungspunkten nh den Rihtlinien der BZÄK- DGZMK unter Bedingt durh prodontlhirurgishe und implntthirurgishe Möglihkeiten, neue Mterilien und Bondingverfhren sowie dentl-ästhetishe Behndlungsufgen nimmt die Komplexität resturtiv-prothetisher Behndlungen immer mehr zu. Umso wihtiger ist eine vom Behndlungsziel us zurük geplnte Therpiestrtegie. Vor Beginn des ersten Shrittes sollte eine gemeinsme interdisziplinäre Plnung zwishen dem Prdontologen, dem Endodontologen, dem Kieferorthopäden, dem resturtiv-prothetish tätigen Zhnrzt und dem Zhntehniker geshlossen sein. Indizes: COPA-Only, Funktionsstörung, Invislign, Kieferorthopädie, Kopfiss, Shienentherpie 1. Einleitung Die präprothetishe Kieferorthopädie wr immer ein wesentliher Bestndteil in der kieferorthopädishen Prxis. Hierus entwikelte sih die implntthirurgishe, prothetishe sowie kieferorthopädishe Vorehndlung. Zur Allgemeinmedizin estnd huptsählih eine Verindung zur Hls-Nsen-Ohrenheilkunde, vor llem ei Kindern mit Mundtmung. Lgen Sprhstörungen oder Zungenfehlfunktionen vor, wurden Sprhheilpädgoge und Logopäde einezogen. D die Erkenntnis, dss ds rniomndiuläre System (CMS) eng mit dem muskuloskelettlen System (MSS) verunden ist, sih mehr und mehr durhsetzt, nimmt neen der zhnärztlihen interdisziplinären Behndlung die Zusmmenreit mit nderen medizinishen Fhgeieten zu. Erst durh die Koopertion der Kieferorthopäden und Zhnärzte mit Mnulmedizinern, Orthopäden und Physiotherpeuten knn der Ptient im Flle von rniomndiulären und muskuloskelettlen Dysfunktionen erfolgreih therpiert werden. Rheumtologishe Untersuhungen können dei eenso wie psyhologishe Begleittherpien und spezielle Shmerzehndlungen zusätzlih notwendig werden [1]. Durh die kieferorthopädishe Vorehndlung knn eine optimle Ausgngssitution für eine minimlinvsive resturtive Versorgung geshffen werden [2]. 2. Aufu einer interdisziplinären Plnungs- und Behndlungsstrtegie Bei der interdisziplinären Behndlungsplnung eginnen wir in unserem Konzept mit funktionellen Üerlegungen, gefolgt von der ästhetishen Anlyse. Erst dnn werden strukturelle und dnh iologishe Behndlungen geplnt (A. 1) Plnung und Behndlung der Funktion Für die funktionelle Plnung wird zuerst die skelettle Unterkieferlge eziehungsweise die Kondylenposition estimmt. Think orthopedi first then teeth, so Hrold Gel. So lnge die Unterkieferlge niht siher estimmt werden knn, erfolgt streng nh der Stellungnhme der Deutshen Gesellshft für Funktionstherpie (DGFDT) [3] eine reversile Festlegung. Der erste Shritt ist eine herusnehmre Aufissshiene. In unserem Fll ist ds eine Crniomndiuläre Orthopädishe Repositions-Apprtur (COPA), die ls festsitzender Aufiss eingesetzt werden knn (COPA Only). COPA und COPA-Onlys werden us Kunststoff hergestellt und die COPA Onlys mit einem Bonding-System fest in den Ptientenmund eingesetzt. Die Aufiss-Shienentherpie erfolgt meistens üer drei is fünf Monte und wird häufig interdisziplinär durh Mnulmediziner und Physiotherpeuten egleitet. Die Dignose und Therpie des CMS wird durh die Dignose des MSS unterstützt. Für die Therpie des muskuloskelettlen Systems (MMS) wird der Ptient n den Mnulmediziner üerwiesen. Durh die Untersuhung können wir Aussgen üer den Einfluss der Okklusion uf ds MSS treffen. Zur Untersuhung 46 temwork J CONT DENT EDUC 1/2012

2 A. 1 Drstellung der Strtegie der interdisziplinären Plnung und Behndlung A. 2 Auszug us dem Funktionsltt eignen sih insesondere die von Mrx [4] ngegeenen mnulmedizinishen Tests: Rottion Hlswirelsäule (HWS) Flexion Hlswirelsäule (HWS) Extension Hlswirelsäule (HWS) Seitneigung Hlswirelsäule (HWS) Rumpfrottion Beinlängendifferenz Vrile Beinlänge Leg-Turn-In Test Priener Aduktionstest [5]. Eine optishe Rükvermessung lässt dgegen keine direkte Aussge zu [5]. Die Ergenisse der vorgenommenen Untersuhungen werden in ein so gennntes Funktionsltt eingetrgen (A. 2). temwork 1/

3 A.3 Ästhetik-Formulr A. 4 und Fotodokumenttion der Lippenruhelge ( Emm -Bild) sowie der Lhästhetik 2.2. Plnung und Behndlung der Ästhetik Die ästhetishe Anlyse eginnt mit der Beurteilung der Lge der oeren mittleren Inzisivi im Verhältnis zur Oerlippe (A. 3). Idelerweise ist in der Ruhelge etw 2 mm des Zhnes zu sehen [6]. Ds Verhältnis des sihtren Zhnes zur Oerlippe knn dei durh prothetishe oder kieferorthopädishe Mßnhmen eeinflusst werden [7, 8]. Als weiterer Referenzpunkt dient die dentle oere Mittellinie (A. 3), die sih n der Mitte der Oerlippe orientiert. A zirk 4 mm fällt eine Aweihung negtiv uf [9]. Neen dem Verluf der Zhnhse der Oerkieferfrontzähne ist die Beurteilung des Gingivlsumes ein essentieller Bestndteil der ästhetishen Beurteilung. Dei lässt sih häufig ein ideler Gingivlverluf nur mithilfe von kieferorthopädisher In- oder Extrusion eziehungsweise prodontl-hirurgishen Verfhren erreihen. Beim Lhen wird der vertikle Anteil der sihtren Oerkieferfrontzähne eziehungsweise der Anteil der sihtren Gingiv (Gummy smile) ewertet (A. 3). Erst nh Behndlungsplnung im Oerkiefer werden die unteren Frontzähne in die Plnung integriert. Neen der Beurteilung der Lge der unteren Inzislknten im Verhältnis zu Gesiht und Unterlippe sowie in Bezug zur Okklusionseene ist für ein optimles Ergenis ußer der kieferorthopädishen Einstellung häufig eine prothetishe Versorgung notwendig. Des Weiteren muss der ukkle Korridor ewertet werden (A. 3d). Ashließend etrhtet mn die Kurvtur der Unterlippe zum Inzislkntenverluf der Oerkieferzähne in der frontlen Ansiht (A. 3e). Die ästhetishe Behndlungsplnung siert uf der Fotodoku- menttion (A. 4 ), dem dignostishen Wx- und Mok-up, dem Set-up eziehungsweise dem virtuellen Behndlungsziel (zum Beispiel mit dem ClinChek) und der Üerprüfung der funktionellen Beziehung nhnd der einrtikulierten Modelle [10] Plnung und Behndlung iologisher Aspekte Wenngleih die strukturelle Plnung vom möglihen Ziel usgeht, müssen vor der Behndlung (Kieferorthopädie, Implntthirurgie, Prothetik und resturtiver Zhnheilkunde) die iologishen Strukturen therpiert sein. Erkrnkungen des Zhnhltepprtes, des Endodonts und der Zhnhrtsustnz werden zu Beginn dignostiziert und den Fhdisziplinen zugewiesen. Vom Prodontologen, Endodontologen und Konservisten enötigen wir die Informtion, o und flls j, welhe Zähne niht erhltungswürdig sind. Dies muss in die strukturelle Anlyse mit einezogen werden. Bei einer CMD muss entshieden werden, o eine Okklusionstherpie egleitend oder nh der iologishen Behndlung erfolgen soll. Grundsätzlih sollten pikle und prodontle Entzündungen vor der Funktionstherpie ehndelt sein. Prothetisher Erstz und Füllungen sollten lngzeitprovisorish hergestellt werden, wenn eine kieferorthopädishe Behndlung geplnt ist. Ansonsten knn die zhntehnish ufwändig erreitete Okklusion durh die Behndlung der Zhn- und gegeenenflls uh der Kieferfehlstellung wieder zerstört werden Strukturelle Plnung und Behndlung Eine strukturelle Anlyse erfolgt, wenn eine stile Zentrik vorliegt [11], eine ästhetishe Anlyse vorge- 48 temwork J CONT DENT EDUC 1/2012

4 d e f A. 5 is f Ausgngssitution: Fehlender Zhn 22 nh Trum mit Aufwnderung der Zähne 21, 23, 24 in die Lüke, Mittellinienweihung im Oerkiefer nh links, Kopfisssitution mit erhelihen Attritionen im Oer- und Unterkieferfrontzhnereih. Frontle Dreh- und Engstände im Unterkiefer orthopädishen Behndlung inseriert, so dss die prothetishe Phse zirk vier Monte dnh eginnen knn. In dieser erfolgt die Retention vorzugsweise mit Lingulretinern im Oer- und Unterkiefer, woei der oere festsitzende Retiner nh der prothetishen Behndlung entfernt und für die weitere Retention eine Aufiss-Shiene eingesetzt wird. Ddurh wird eine Verlokung vermieden und die ufwändige prothetishe Kermikversorgung ei nähtlihem Knirshen und Pressen geshützt. Kokih konsttierte 2006: Erst im engen Zusmmenspiel der gennnten Teildisziplinen mit einer interdisziplinären engen Asprhe und gemeinsmen Plnung können Therpieerfolge erzielt werden. Jeder Prktiker muss ein grundlegendes Verständnis für die untershiedlihen Aläufe und Aufgen der vershiedenen zhnärztlihen Disziplinen ei der Veränderung der Ästhetik mithilfe einer äußerst konservtiven und n iologishen Grundlgen usgerihteten Behndlungsplnung hen [10]. 3. Ptienteneispiel Erster Ptient Der 30-jährige Ptient stellte sih zur Erstertung in unserer kieferorthopädishen Prxis vor. Die Anmnese erg in der Vergngenheit ein Trum, ds zum Verlust des Zhnes 22 geführt htte. Durh Zhnwnderungen htte sih eine Oerkiefer-Mittellinien - vershieung mit Lüken mesil des Zhnes 21, 23 und 24 entwikelt. Der Ptient wies strke Attritionen n den Oer- und Unterkieferinzisiven uf. Extrorl zeigte sih eine Nre n der Oerlippe. Die A - ildungsreihe 5 zeigt die intr- und extrorle Sitution ei der Erstvorstellung. nommen wurde und klr ist, welhe Zähne duerhft erhlten werden können. Bei Zhn- und Kieferfehlstellung in Verindung mit Zhn- und Zhnhrtsustnzverlust sollte diese Plnung immer im Tem erfolgen. Anhnd von zentrish montierten Modellen, Röntgenildern, introrlen, extrorlen sowie EMMA- und Lhfotos wird in Verindung mit den Untersuhungslättern (Anmnese, Funktionssttus, Ästhetikformulr) ein gemeinsmes Ziel definiert. Ds kieferorthopädishe Behndlungsziel wird vor Beginn der Behndlung mit dem Invislign-System eziehungsweise der zugehörigen Softwre drgestellt sowie die einzelne, detillierte Zhnewegung inklusive der pproximlen Shmelzreduktion (wenn erforderlih). Dfür snnen wir die Zähne in eiden Kiefern in einer exkten Volumendrstellung sowie die sttishe Okklusionseziehung, die exkt in die Softwre üernommen wird. So knn ein eindeutiges Ziel dreidimensionl virtuell nlysiert und im Tem üer Softwre-Shring diskutiert werden. In Zukunft knn mittels Dtenmthing der Sn mit der DVT-Aufnhme der Kiefer verknüpft und somit die Kronen volumenexkt mit Wurzel und Knohen dreidimensionl drgestellt werden. Anhnd dieser Drstellung knn die kieferorthopädishe Behndlung, die Implnttinsertion und ds Wx- /Mok-up vor Therpieeginn geplnt werden. In Asprhe zwishen Kieferorthopäden, Implntologen, Prodontologen und Prothetiker wird der Therpieweg festgelegt. In nhezu llen Fällen eginnt die Behndlung mit der Kieferorthopädie. In Einzelfällen werden zuvor prodontlhirurgishe Verfhren wie die Rezessionsdekung vorgenommen. Die Implntte werden wenn möglih ereits m Ende der kiefertemwork 1/

5 A. 6 is Introrle Sitution ei Behndlungseginn mit dem Invislign-System und Atthments uf den Zähnen 14, 13, 12, 11, 21, 23, 24 A. 7 is Drstellung der introrlen Ausgngssitution in der ClinChek-Softwre Die Plnung/Anlyse einhltete: 1. Plnung und Behndlung der Funktion: Der Ptient wr funktionell unuffällig 2. Plnung und Behndlung der Ästhetik: Die Beurteilung der Ästhetik zeigte: ) In Ruhelge zeigte der Ptient keine Oerkieferzähne ) Die Mittellinie des Oerkiefers wr nh links ufgewndert ) Beim Läheln zeigte der Ptient edingt durh den Nrenzug n der Oerlippe ein Gummy - smile 3. Plnung und Behndlung der Biologie: Der Zhn 27 wurde endodontologish versorgt 4. Plnung und Behndlung der Struktur: ) Beginn mit kieferorthopädisher Lükenöffnung in regio 22, Korrektur der Mitte im Oerkiefer, Auflösung des Engstndes im Unterkiefer, Distlisierung 13 und 23, Einstellung eines Overjets zur weiteren resturtiven Versorgung ) Prodontlhirurgie zur Kronenverlängerung ) Kermish versorgt werden sollten die Zähne 13, 12, 11, 21, 23, 41, 31, 32. Die Entsheidung fiel gegen eine implntologishe Versorgung der Lüke in regio 22 und für eine Brükenversorgung von 21 uf Kieferorthopädishe Behndlung Die kieferorthopädishe Plnung einhltete die Lükenöffnung in regio 22, die Korrektur der oeren Mittellinie nh rehts, die Auflösung des frontlen Engstndes im Unterkiefer mit pproximler Shmelzreduktion, die Retrktion und Intrusion der Unterkieferfrontzähne mit Üerstellung des Kopfisses und die Herstellung einer physiologishen Bisssitution für die nshließende resturtive Versorgung. Die Whl der therpeutishen Apprtur fiel uf ds Invislign- System (herusnehmre, nhezu unsihtre Zhnspnge). Durh ds Snnen der Zhnögen und der sttishen Zuordnung zwishen Unter- und Oerkiefer wird eine virtuelle dreidimensionle Drstellung der intr orlen Sitution wiedergegeen (ClinChek Softwre). Auf Bsis dieser Drstellung können die Behndlungsziele exkt üertrgen und in llen Detils durh den Behndler verändert werden. Die Softwre erlut eine intensive Besprehung mit den mitehndelnden Therpeuten, wie Implntologen, Prodontologen, Prothetiker und Zhntehniker, wodurh ds Ergenis interdisziplinär festgelegt werden knn. Die Zusmmenreit erreiht durh diese virtuelle Plnung ein Optimum. Durh moderne Progrmme für Softwre-Shring knn die Besprehung online sowie m Telefon erfolgen, ws den Zeitufwnd gering hält. Wihtiger Bestndteil jeder Invislign-Therpie sind so gennnte Atthments, die zur Vernkerung oder direkten Bewegung von einzelnen Zähnen dienen. In unserer Prxis werden die Atthments ereits vor der Aformung uf die Zähne geondet, wie in der Aildung 6 drgestellt. Die Aildung 7 zeigt die nloge Drstellung in der Softwre. Die erste Phse der Behndlung einhltete 20 Aligner im Oer- und 15 Aligner im Unterkiefer. Anshließend erfolgte ein Refinement (Feineinstellung). Ds virtuell geplnte Behndlungsergenis (A. 8 und 9) stimmt exkt mit dem ttsählihen Endefund üerein (A. 10 is ). Nh dem Entfernen der Atthments und der Herstellung von Retentionsgeräten für den Oer- und Unterkiefer sowie einer Wrtezeit von vier Monten konnte mit der weiteren zhnärztlihen Behndlung egonnen werden. 50 temwork J CONT DENT EDUC 1/2012

6 A. 8 is Geplnte Endsitution in der Softwre mit eingefügtem Ponti n Zhn 22, üerstellter Kopfisssitution, korrigierter Mittellinie, Klsse I-Verzhnung links und rehts mit Lükenelssung distl 12 sowie vergrößertem Overjet für die nshließende resturtive Versorgung der Frontzähne A. 9 is Oerkiefer-Aufsiht in der ClinChek Softwre mit eingefügtem Ponti n Zhn 22 vor und nh der Behndlung sowie die Üerlgerung zur Drstellung der Zhnewegung (weiß = Ausgngssitution, lu= geplnte Endsitution) A. 10 is Introrle Sitution nh kieferorthopädisher Behndlung: Lükenöffnung in regio 22, Beseitigung der frontlen Dreh- und Engstände im Unterkiefer mit Herstellung eines vergrößerten Overjets für die nshließende resturtive Versorgung A. 11 Portrit-Anlyse vor der weiterführenden resturtiven Therpie 3.2. Wx-up/Mok-up Vor den prodontlen und resturtiven Mßnhmen wird ds Behndlungsziel mittels Wx-up definiert. Durh die introrle Üertrgung knn es in ein Mokup umgesetzt und gegeenenflls korrigiert werden. Erst wenn ds Behndlungsziel präzise vorgegeen ist, können die weiteren Mßnhmen in Reihenfolge und Umfng geplnt werden. Grundlge für ds Wx-up ist eine erneute ästhetishe und funktionelle Anlyse der ktuellen Sitution. In diesem Fll wr es im Oerkiefer notwendig, die Inzislknten der Zähne 13 is 23 zu verlängern. Nur so konnte us funktioneller Siht eine usreihende Front-/Ekzhnführung instlliert und us ästhetisher Siht eim Läheln ein hrmonisher Verluf zur Unterlippe erreiht werden (A. 10 und 11). Die Frontzähne shienen im Bezug zum Gesihtsprofil zu klein und eim Lhen wr sehr viel Zhnfleish sihtr (A. 11). Außerdem oten die Pfeilerzähne zu wenig temwork 1/

7 A. 12 is Wx-up für die dignostish ästhetishe und funktionelle Korrektur der OK- und UK-Front A. 13 und Direkte Üertrgung des Wx-up mittels Silikonshlone in ein Mok-up Retention für eine Brükenversorgung. Aus diesen Gründen wurden die Zähne im Wx-up entsprehend den Notwendigkeiten nh pikl verlängert. Gleihzeitig erfolgte ein Ausgleih der Zhnhsen und des Gingivverlufs. Im Unterkiefer wr die Länge des Zhnes 42 und die Zhnhsen der nderen Inzisiven regelreht, so dss hier lediglih eine Korrektur der inzislen Längen der Zähne 41 is 32 notwendig ershien (A. 12). Die Üertrgung des Wx-up in ein Mok-up erfolgt mit einer Silikonshlone, die sih us einem trnsprenten Krtushenmteril und mithilfe eines gltten, rndlosen Aformlöffels leiht herstellen lässt (A. 13 und ). Ergänzend zum digitlen Verfhren knn ds Mok-up idel in Bezug zu den Weihgeween und zur Mimik eurteilt werden. Gleihzeitig knn dem Ptienten ds vorgesehene Behndlungsergenis direkt sihtr gemht werden (A. 14), ws in vielen Fällen der Compline entgegen kommt. Wird ds Mok-up introrl dditiv und/oder sutrktiv korrigiert, ist eine erneute Aformung mit Silikon notwendig, um ds korrigierte Ergenis ls ngestretes Behndlungsziel für die Therpie zu sihern. Der Vershieelppen wurde von Zhn 16 is 26 vorgenommen, ei gleihzeitiger Verlegung des Lippenändhens. Osteoplstishe Mßnhmen erfolgten von Zhn 15 is 25, um die Differenzen zu den ngestreten Zhnlängen im Frontzhnereih zumildern. Diese Ausgleihversuhe wurden jedoh durh die geringen Längen der klinishen Prämolren-Zhnkronen egrenzt Resturtive Therpie Nh drei Monten konnte die shließende resturtive Therpie vorgenommen werden. Die Präprtion der Zähne 13 is 11 und 41 is 32 erfolgte in Orientierung zu einem erneuten Mok-up für die Voll Prodontlhirurgie zur Kronenverlängerung Im ersten Shritt g ds Mok-up eine Orientierung für die Shnittführung der prodontlhirurgishen Mßnhmen zur Kronenverlängerung (A. 15 is ). A. 14 Ästhetishe Anlyse des direkten Mok-up. Ds Mok-up knn introrl entsprehend den ästhetishen und funktionellen Anforderungen dditiv oder sutrktiv korrigiert und dem Ptienten ds vorgesehene Behndlungs ergenis dmit visulisiert werden 52 temwork J CONT DENT EDUC 1/2012

8 A. 15 is Ds Mok-up ildet die Grundlge für den prodontlhirurgishen Eingriff zur klinishen Kronenverlängerung und zur Shffung usreihender Retention der Pfeilerzähne 21 is 23 für eine Brükenversorgung. Gleihzeitig lässt sih ds Gummy smile reduzieren, zugunsten eines ästhetish vorteilhfteren Gesmteindruks. Die Aildungen zeigen ) die Shnittführung in Orientierung zum Mok-up, ) die Shnittführung nh Anhme des Mok-up, ) die Lppenildung von 16 is 26 vor den osteoplstishen Mßnhmen A. 16 is Ds Ergenis der resturtiven Therpie: 13 is 11, 41 is 32 Veneers. 21 is 23 Vollkermikrüke (Zhntehnishe Areit: Dentllor Mnfred Läkmp, Ostevern) A. 17 und Ds Ergenis der interdisziplinären Behndlung: Lippenprofil... A und im Gesihtsprofil kermikverlendshlen (Veneers). Die Zähne 21 und 23 wurden ls Pfeiler für eine Brükenversorgung präpriert. Ds Mok-up ermöglihte eine dimensionsgenue und sustnzshonende Präprtion in strenger Orientierung m Behndlungsziel. Die Provisorienherstellung erfolgte mittels der Silikonshlone, die uh für ds Mok-up verwendet wurde. So konnte mit dem Provisorium ds Behndlungsergenis simuliert werden. Für die zhntehnishe Herstellung der Rekonstruktion wurde ein Gipsmodell der Mok-up-Sitution in Bezug zum Präprtionsmodell in den Artikultor montiert. Die Aildung 16 zeigt den Ashluss der resturtiven Therpie. Die Gingiv im Oerkiefer-Frontzhnereih ht ufgrund des früheren Unflltrums seine nrige Struktur nh dem prodontlhirurgishen Eingriff ehlten. Ds im Vorfeld geplnte Behndlungsergenis wurde präzise erreiht (A. 17 und 18). temwork 1/

9 A. 19 und Extrorle Sitution ei Behndlungseginn mit festsitzenden COPA Onlys uf den Zähnen 34 is 37, 44 is 47 und provisorishen Lngzeitfüllungen im Oer- und Unterkiefer 4. Zweiter Ptient Die Ptientin stellte sih ufgrund strker Kiefergelenkshmerzen in unserer kieferorthopädishen Prxis vor. Die Dignose erg eine eidseitige Kiefergelenkentzündung mit Shwellungen im Bereih der Kiefergelenke, nteriorer Diskusverlgerung mit retrler Kondylenverlgerung (CT-Befund), Hörverminderung links sowie Gesihts- und Nkenshmerzen. Reihenfolge der Plnung: 1. Funktion: Die Ptientin zeigte eine eidseitige posteriore Infrokklusion mit vorzeitigem Frontzhnkontkt. Um die Shmerzsymptomtik der vorliegenden rniomndiulären Dysfunktion zu lindern und die fehlende posteriore Höhe uszugleihen, wurden festsitzende COPA Onlys eingesetzt (A. 20 und ). Eine mnulmedizinishe Begleitehndlung erfolgte eenso wie die Ohr-Akkupunktur des Kiefergelenkpunktes nh Gumiller. 2. Ästhetik: Die ästhetishe Anlyse zeigte lediglih shwrze Dreieke im gingivlen Frontzhnereih 3. Biologishe Plnung: Lngzeitprovisorishe Versorgung der ktiven Kries mit dentindhäsivem Komposit vor der Shienentherpie 4. Strukturelle Plnung: ) Kieferorthopädishe Vorehndlung ) Konservierende und prothetishe Weiterversorgung mit Kermikonlys im Seitenzhnereih, Versorgung der ktiven und pssiven Kries - läsionen sowie die Herstellung einer optimierten Okklusion im Seitenzhnereih Zhnärztlihe Vorehndlung Alle insuffizienten Füllungen und ktiven Kriesläsionen wurden usgetusht eziehungsweise entfernt und mit dentindhäsivem Aufukomposit versorgt. So ist eine gute lngfristige Versorgung gewährleistet und ds Mteril knn ei der resturtiven Therpie ls Unterfüllungsmteril verleien. d e f A. 20 is f Introrle Sitution und nloge Drstellung in der Softwre ei Behndlungseginn mit COPA Onlys uf den unteren Molren sowie Atthments uf llen Ekzähnen und Prämolren 54 temwork J CONT DENT EDUC 1/2012

10 A. 21 is Simultion nh Behndlungsende der ersten Phse mit Extrusion der Ekzähne und Prämolren in okkluslem Kontkt unter Beiehltung der therpeutishen Bisssitution üer die COPA Onlys uf den Molren A. 22 is Introrle Sitution nh Behndlungsende der ersten Phse mit okkluslem Kontkt uf llen Prämolren. Die COPAs uf den Molren sind entfernt und rehtekige vertikle Atthments uf den Zähnen 36, 37, 46, 47 ergänzt. Die introrle Sitution entspriht exkt der Plnung in der Computersimultion (s. A. 22) A. 23 is Simultion des Behndlungsergenisses der zweiten Behndlungsphse mit okkluslem Kontkt uf llen Molren und Prämolren durh Extrusion der Molren Kieferorthopädishe Behndlung Zur Therpie der Kiefergelenkprolemtik wurden ei der Ptientin festsitzende COPA-Onlys im Unterkiefer uf die Zähne 34 is 37 und 44 is 47 geondet (s. A. 20 is ). Die Ptientin ershien regelmäßig zu Kontrollen. Bei diesen Sitzungen wurden die Onlys (je nh Bedrf) okklusl eingeshliffen, um ein gleihmäßiges Okklusionsmuster zu erhlten. Gleihzeitig erfolgte eine mnulmedizinishe Begleitehndlung eenso wie die Ohr-Akkupunktur des Kiefergelenkpunktes nh Gumiller. Drei Monte später wr die Ptientin shmerzfrei und die kieferorthopädishe Behndlung konnte egonnen werden. Um mit gering dosierten Kräften zu reiten und dem ästhetishen Wunsh der Ptientin nh wenig sihtren Apprturen entgegenzukommen, einhltete die kieferorthopädishe Plnung die Behndlung mit dem Invislign-System und festsitzenden COPA Onlys in zwei Phsen [11]. In der ersten Phse wurden die Onlys mesil der Zähne 36 und 46 gekürzt und die therpeutishe Unterkieferlge dmit gehlten. Um eine Extrusion der Prämolren und Ekzähne in die vorgegeene therpeutishe Sitution in vertikler Rihtung zu erreihen, wurden uf die Zähne 13, 14, 15, 23, 24, 25, 33, 34, 35, 43, 44, 45 rehtekige vertikle Atthments geklet (A. 20 is f). In der ersten Phse der Behndlung erfolgte die Extrusion der oeren und unteren Ekzähne und Prämolren in okkluslem Kontkt. Die Softwre zeigt ds geplnte Behndlungsergenis nh der Extrusion (A. 21). Die erste Phse der Behndlung umfsste elf Aligner im Oer- und Unterkiefer. Nh einem hlen Jhr konnten die Aufisse uf den Molren entfernt, die Atthments uf den Molren ergänzt und mit den Aformungen eziehungsweise den Sns für die zweite Phse egonnen werden (A. 21 und 22). Die exkte Unterkieferlge wurde nun durh die Prämolren gehlten. Die zweite Phse der Behndlung erfolgte zur Extrusion der Molren in okkluslem Kontkt und dmit wurde die therpeutishe Bisssitution vorgegeen durh die COPA Onlys umgesetzt (A. 23). temwork 1/

11 A. 24 is Introrle Sitution ei Behndlungsende. Alle Prämolren und Molren efinden sih in okkluslem Kontkt, nlog der therpeutishen Sitution. Auf den Bildern sind die Atthments noh in situ A. 25 und Zhntehnishe Areit zur funktionsgerehten Astützung der Seitenzhnereihe. Wegen einer Kriestherpie wurden niht nur im Molrengeiet, sondern uh die etreffenden Prämolren mit okkluslen Vollkermikresturtionen, so gennnten Tletops, rekonstruiert (zhntehnishe Areit: Dentllor Mnfred Läkmp, Ostevern) Hierfür dienten erneut Aformungen sowie eine so gennnte Midourse-Corretion. Diese zweite Phse der Behndlung umfsste zehn Aligner. Die Aildungsserie 24 zeigt den introrlen Befund nh dem Ende der kieferorthopädishen Behndlung. Die Ptientin wr zu diesem Zeitpunkt shmerzfrei und wurde zur resturtiven Weiterehndlung n den ehndelnden Zhnrzt Dr. Wolfgng Boisserée zurüküerwiesen Konservierende/resturtive Folgeehndlung Die kieferorthopädish funktionell regelreht eingestellte Unterkieferposition erforderte eine shließende resturtive Behndlung der Seitenzähne sowie der Zähne, die durh lte, niht mehr ktive Kries, größere Shäden erlitten htten. Die Grundlge für den funktionsgerehten resturtiven Ashluss ist der Erhlt der therpeutish wirksmen Unterkiefer- und Kondylenposition. Dies erfordert ein strenges Behndlungsregime, in dem jeder Qudrnt für sih lleine nh der Präprtion sorgfältig mit einem stilen Provisorium rekonstruiert wird. Dieses stellt die therpeutishe Ausgngslge präzise wieder her. Während der Kieferreltionsestimmung leit eine Kieferseite in der therpeutishen Ausgngssitution estehen. Diese wird durh die entsprehenden, mit Provisorien versorgten Qudrnten repräsentiert. Un- terstützt wird ds Verfhren durh einen frontlen Referenziss [12], der üer die unehndelte Frontsitution eine zusätzlihe Orientierung für die therpeutishe Ausgngssitution git. Die okklusle Rehilittion erfolgte zhnsustnzshonend mit dhäsiv efestigten Vollkermikresturtionen, so gennnten Tletops (A. 25 und 26). So konnte in sttisher Okklusion ein gleihzeitiges und gleihmäßiges Auftreffen ller Seitenzähne in der therpeutish wirksmen Unterkieferposition erreiht werden (A. 27), während in der Dynmik eine Front-Ekzhnführung zu sofortiger Disklusion im Seitenzhnereih führte. Fzit Durh die kieferorthopädishe Vorehndlung knn eine optimle Ausgngssitution für eine minimlinvsive resturtive Versorgung geshffen werden [2] (A. 28). Bedingt durh prodontl- und implntthirurgishe Möglihkeiten, neue Mterilien und Bondingverfhren sowie dentl-ästhetishen Behndlungsufgen nimmt die Komplexität resturtiv-prothetisher Behndlungen immer mehr zu. In komplexen Behndlungsfällen ist es für nur einen Behndler unmöglih, den Ptienten däqut und nh ktuellem Kenntniss-Stnd zu therpieren. Interdisziplinäre Konzepte werden sih weiter durhsetzen. Im Sinne des Ptienten: Vertruen Sie der Kompetenz Ihres Kollegen. 56 temwork J CONT DENT EDUC 1/2012

12 A. 26 is Eingliederung der Kermikresturtionen in einem Qudrnten. Gleihzeitig erfolgte eine Kriestherpie d A. 27 is d Ashluss der interdisziplinären Funktionstherpie. In sttisher Okklusion esteht gleihmäßiger und gleihzeitiger Kontkt ller Seitenzähne in der physiologishen Unterkiefer- und Kondylenposition. In der dynmishen Okklusion führt eine Front- Ekzhnführung zu sofortiger Disklusion der Seitenzähne A. 28 is Die Ptientin nh der interdisziplinären Behndlung temwork 1/

13 Üer die Autoren Dr. Werner Shupp studierte Zhnheilkunde in Münster und promovierte In den Jhren 1987 is 1989 wr er n der Westfälishen-Wilhelms-Universität (Münster) in der Ateilung für Kieferorthopädie eshäftigt und erhielt 1989 die Fhzhnrztnerkennung Kieferorthopädie. Dnh wr er zwei Jhre Mitreiter in der kieferorthopädishen Prxis Dr. D.E. Toll, D.D.S. (USA). Im Jhr 1990 ließ er sih ls Fhzhnrzt in Köln nieder und ht seit 2004 eine Privtprxis für Kieferorthopädie. Dr. Shupp veröffentlihte zhlreihe Büher, wie zum Beispiel Funktionslehre in der Kieferorthopädie. Dr. Shupp ht eine zertifizierte Ausildung in mnueller Medizin und Osteopthie für Kieferorthopäden und gehört zum Gründungsmitglied des Inititivkreises Umfssende Kieferorthopädie (IUK). Er ist Vorstndsmitglied der Deutshen Gesellshft für Aligner Orthodontie (DGAO) und Visiting Professor (University of Ferrr, Itly). Dr. Juli Hurih studierte in den Jhren 1996 is 2001 Zhnheilkunde n der Alert Ludwigs-Universität in Freiurg. Dnh wr sie in einer llgemeinzhnärztlihen Prxis in Münhen sowie Krlsruhe tätig und promovierte nshließend. In den Jhren 2003 is 2005 egnn sie ihre Fhzhnrztweiterildung in der kieferorthopädishen Prxis Dr. Shupp, die sie 2006 ls Mitreiterin n der Poliklinik für Kieferorthopädie der Chrité Berlin unter Prof. Dr. R. R. Miethke shloss konnte sie ls Mitreiterin n der Poliklinik für Kieferorthopädie der Chrité Berlin unter Prof. Dr. R. R. Miethke Erfhrungen smmeln. Die Fhzhnrztnerkennung Kieferorthopädie erhielt Juli Hrih Seither ist sie ngestellte Fhzhnärztin in der Gemeinshftsprxis Dr. Shupp und Dr. Tleloo. Dr. Juli Hurih ist Vorstndsmitglied und Tgungspräsidentin der Deutshen Gesellshft für Aligner Orthodontie (DGAO) und Autorin zhlreiher Veröffentlihungen von Artikeln in ntionlen und interntionlen Zeitshriften. Dr. Wolfgng Boisserée solvierte 1975 is 1979 eine Ausildung zum Zhntehniker und entshloss sih dnh für ds Studium der Zhnheilkunde n der Ernst-August-Universität Göttingen, ds er 1985 erfolgreih eendete. Seit 1988 ist er in eigener Prxis niedergelssen. Dr. Boisserée ist Gründungsmitglied und Vorsitzender des Areitskreises Zhn und Mensh (Interntionles Forum für innovtive Zhnheilkunde) und Mitglied vershiedener fhüergreifender Ärztegesellshften. Er referiert in den Bereihen Funktionslehre, prothetishe Rehilittionen nh Funktionstherpie sowie interdisziplinäre Zhnheilkunde und veröffentlihte mehrere Puliktionen zu Themen der Funktionslehre und Prothetik. Seine Tätigkeitsshwerpunkte: Zhnärztlihe Funktionsdignostik und -therpie unter Eineziehung des muskuloskelettlen Systems, Umsetzung therpeutisher Okklusionen in prothetishe Resturtionen, interdisziplinäre Behndlungskonzepte für Ptienten mit okklusionsedingten Beshwerden im Bewegungspprt. Produktliste Kunststoff PlXpress Hereus Kulzer Bonding-System zum Kleen Mximum Cure unfilled Reline Orthodontis Softwre ClinChek-Softwre Align Tehnology therpeutishe Apprtur Invislign-System Align Tehnology Snner itero Snner Align Tehnology Silikon (trnsprent) Regofix Dreve Dentmid GmH Kunststoff (Mok-up) Luxtemp DMG GmH Vollkermik e.mx Ivolr Vivdent Aufukomposit GD exto Core George Dentl Korrespondenzdresse Prxis für Kieferorthopädie Dr. med. dent. Werner Shupp Huptstrße Köln-Rodenkirhen prxis@shupp-ortho.de Litertur eim Verfsser oder im Internet unter in der linken Nvigtions leiste unter Literturverzeihnis. 58 temwork J CONT DENT EDUC 1/2012