Kardiologische Highlights 2018

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1 71. kardiologisches Expertengespräch Kardiologische Highlights 2018 Samstag, 1. Dezember 2018 Loisium, Langenlois

2 Faculty Mag.pharm Martina Anditsch Apotheke AKH Wien Prim. Univ.-Prof. Dr. Herbert Frank Universitätsklinik für Innere Medizin Universitätsklinikum Tulln o.univ.prof. Dr. Christian Hengstenberg Universitätsklinik für Innere Medizin II AKH Wien Ass. Dr. Florian Liebhart Universitätsklinik für Innere Medizin Universitätsklinikum Tulln Ass. Dr. Philipp Lopatka Universitätsklinik für Innere Medizin Universitätsklinikum Tulln Prim. Univ.-Prof. Dr. Andrea Podczeck-Schweighofer Abteilung für Kardiologie Kaiser-Franz-Joseph Spital Wien

3 71. kardiologisches Expertengespräch Programm Vorsitz: H. Frank, Ch. Hengstenberg 09:00-09:25 H. Frank, Tulln Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern und nach PCI 09:35-10:00 Ph.Lopatka, Tulln CV Outcome Studien mit SGLT2 Inhibitoren 10:10-10:35 Ch.Hengstenberg, Wien ESC Guidelines 2018: Myokardiale Revaskularisation Pause 11:00-11:25 A. Podczeck-Schweighofer, Wien ESC Guidelines 2018: CV Erkrankungen während der Schwangerschaft 11:35-12:00 F. Liebhart, Tulln ESC Guideline 2018: Diagnose und Management der Synkope 12:10-12:35 M. Anditsch, Wien Medikamentencocktail des kardialen Patienten am Prüfstand 1

4 71. kardiologisches Expertengespräch Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern und nach PCI H. Frank, Tulln Die OAK ist eine effektive und weit etablierte Therapie zur Vermeidung von ischämischen Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern. Hierfür stehen neben Vitamin-K-Antagonisten (VKA) vor allem die in den vergangenen Jahren umfassend getesteten Nicht- Vitamin- K-abhängigen oralen Antikoagulantien (NOACs) zur Verfügung. Patienten mit Vorhofflimmern unter oraler Antikoagulation erhalten im Rahmen einer perkutanen Koronarintervention (PCI) mit Stentimplantation zusätzliche eine duale Plättchenhemmung (DAPT) mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12- Antagonisten. Diese DAPT trägt wesentlich zur Hemmung der Thrombozytenfunktion und zur Vermeidung ischämischer Sekundärereignisse, wie Stentthrombose oder Myokardinfakt bei. Auf der anderen Seite weist eine antithrombotische Dreifach-Therapie ein nicht unerhebliches Blutungsrisiko auf. Um der Frage nachzugehen, ob eine duale Therapie (DAT) mit einem NOAC und einem P2Y12 Inhibitor bei gleicher Sicherheit ein geringeres Blutungsrisiko aufweist als eine Triple Therapie (TAT), wurden bis dato 3 Studien bereits publiziert und 2 weitere werden Anfang 2019 abgeschlossen. In der WOEST-Studie ist eine Triple-Therapie (Warfarin Clopidogrel, ASS) mit einer dualen Therapie aus Antikoagulation plus nur einem Plättchenhemmer verglichen worden. Ergebnis war, dass die Zweierkombination aus Vitamin-K-Antagonist plus Clopidogrel nach Stentimplantation insgesamt deutlich weniger Blutungen verursachte als die Triple-Therapie mit Antikoagulans, Clopidogrel plus ASS als dritter Komponente. In der multizentrischen PIONEER AF-PCI-Studie bei Patienten mit paroxysmal persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern, die sich einer PCI unterzogen hatten gab es 3 Therapieregime: Rivaroxaban 15 mg/tag plus Clopidogrel 75 mg/ Tag über 12 Monate (n = 709) Rivaroxaban 2,5 mg 2 x täglich plus Clopidogrel 75 mg/tag plus ASS 75 bis 100 mg/tag über 1 (16%), 6 (35 %) oder 12 Monate (49%); nach 1 Monat bzw. 6 Monaten wurden die Patienten mit Rivaroxaban 15 mg/tag plus ASS weiterbehandelt (n = 709) Vitamin-K-Antagonist (Ziel-INR 2,0-3,0) plus Clopidogrel plus ASS über 1 (16%), 6 (35%) oder 12 Monate (49%), nach 1 Monat bzw. 6 Monaten wurden die Patienten mit VKA und ASS weiter behandelt (Dreifachtherapie) (n = 706) Nach 12 Monaten waren in der PIONEER AF-PCI- Studie klinisch signifikante Blutungen bei 16,8% der Patienten unter Rivaroxaban/Clopidogrel (Gruppe 1), bei 18% unter Rivaroxaban/ Clopidogrel/ASS (Gruppe 2) und bei 26,7% unter VKA/Clopidogrel/ASS (Gruppe 3) aufgetreten. Das absolute Blutungsrisiko war im Vergleich zur Triple Therapie um 9,9 Prozentpunkte niedriger mit einer NNT von 11 bei gleicher thromboembolischer Prävention. Die REDUAL-PCI Studie untersuchte Dabigatran 110 mg bzw. 150mg im Vergleich zur Triple Therapie. Ist Dabigatran 110mg oder 150mg plus ein P2Y12 Inhibitor (Clopidogrel oder Ticagrelor) effektiver bei Patienten mit rezentem Koronarstent und Vorhofflimmern, im Vergleich zur üblichen Tripel-Therapie (Aspirin, P2Y12 Inhibitor (Clopidogrel oder Ticagrelor) plus Warfarin)? 2725 Patienten mit rezenter PCI und Vorhofflimmern erhielten entweder die übliche Triple-Therapie, Dabigatran 110 mg plus P2Y12 Inhibitor oder Dabigatran 150mg plus P2Y12 Inhibitor. Primärer Endpunkt war größere Blutung oder eine klinisch relevante Blutung. Weiterer Endpunkt war die noninferiority der dualen Therapie hinsichtlich thromboembolischer Ereignisse. 2

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6 71. kardiologisches Expertengespräch Primärer Endpunkt war 15% in der Dabigatran 110 mg plus P2Y12 im Vergleich zur Triple Therapie mit 26,9% (48% relative RR), bei gleicher thromboembolischer Prävention im Vergleich zur Triple Therapie (Noninferiority p<0,001). In der Gruppe Dabigatran 150 mg plus P2Y12 lag der primäre Endpunkt bei 20,2% im Vergleich zu 25,7% in der Triple Therapie Gruppe. Die thromboembolische Insult-Rate war in allen 3 Gruppen unverändert. Zusammenfassend kann man festhalten, daß in 3 Studien (WOEST, PIONEER-AF-PCI und REDUAL- PCI) festgestellt werden konnte, daß eine duale Therapie im Vergleich zur Triple Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und PCI einerseits hinsichtlich der Insultprophylaxe genauso sicher ist, andererseits jedoch das Blutungsrisiko durch die duale Therapie mit einem NOAC und einem P2Y12 Inhibitor (Clopidogrel /Ticagrelor) deutlich und signifikant reduziert werden konnte. Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko sollte der DAT mit NOACs gegenüber der TAT mit VKAs der Vorzug gegeben werden. Bei VHF- Patienten mit PCI und niedrigem Blutungsrisiko ist nach wie vor eine TAT indiziert und die Dauer entsprechend dem ischämischen Risiko individuell an- zupassen. Üblicherweise beträgt sie zwischen 1 und 3 (maximal 6) Monaten. Anschließend an die TAT soll bis zum Ende des 12. Monats eine DAT verschrieben werden. Bei allen Patienten empfiehlt sich nach dem 12. Monat eine OAK-Monotherapie. Für eine TAT stehen wie gewohnt alle Substanzen der NOACs und VKAs zur Verfügung. Im Rahmen einer DAT wurden bisher Dabigatran und Rivaroxaban erfolgreich getestet. Zur Plättchenhemmung empfiehlt sich die Kombination mit Clopidogrel. Die neueren P2Y12-Antagonisten sollten aufgrund der bislang unzureichenden Testung mit einzelnen Ausnahmen nicht zur Anwendung kommen. Schema zur Verwendung einer DAT oder TAT Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und PCI eingeteilt nach Ischämie-Risiko und Blutungsrisiko: aus Haller et alt. Journal für Kardiologie

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8 71. kardiologisches Expertengespräch CV Outcome Studien mit SGLT2 Inhibitoren Ph.Lopatka, Tulln Auf Basis der UKPDS 80 Daten (Ergebnis: Eine langjährige intensive Glukoseeinstellung reduziert makrovaskuläre Ereignisse) von 2008 (10year post-trial-monitoring) wurde in der damaligen Diabetologie das Credo The lower the HbA1c the better ausgerufen. Die daraufhin durchgeführten Interventionsstudien, allen voran die ACCORD- Studie mit einer gesteigerten Mortalität (+22%) im Intensivtherapie-Arm, brachten das glukozentrische Weltbild ins Wanken. Was folgte waren von der FDA geforderte Sicherheitsstudien für jedes neuzugelassene Diabetesmedikament. Nach einer Reihe von neutralen CVOTs auf Basis von DPP4-Hemmern (EXAMINE, TECOS, SAVOR- TIMI, etc) konnte erstmalig mit dem SGLT2 Hemmer Empagliflozin 2015 eine Reduktion des 3P-MACE (-14%) als auch der Hospitalisierung von Herzinsuffizienz (-35%), kardiovaskulärer Tod (-38%) und Tod (-32%) erzielt werden (EMPA REG OUTCOME). Ähnliche Daten, aber nicht ganz so beeindruckend, lieferte auch die zweite SGLT2 Hemmer Outcome-Study CANVAS mit Canagliflozin: 3P-MACE (-14%), Hospitalisierung von Herzinsuffizienz (-33%). Entscheidend und daher auch wichtig für den rezenten und vorerst letzten SGLT2-Hemmer CVOT (Dapaglflozin DECLARE) ist, dass die Studienpopulationen unter den 3 SGLT2 Hemmer Studien nicht vergleichbar sind. Zusammenfassend kann jedoch für alle 3 SGLT2- Hemmer CVOTs folgende Conclusio, bekräftigt durch eine Metaanalyse, getroffen werden: Bei Patienten mit manifester kardiovaskulärer Vorerkrankung senken SGLT2 Hemmer den 3P-MACE (-14%) signifikant. Bei einem Patientenkollektiv welches lediglich kardiovaskuläre Risikofaktoren mit sich bringt (Dyslipidämie, Raucher, arterielle Hypertonie etc.) und somit dem breiten Patientengut der Diabetiker in der Ordination oder Ambulanz entspricht, haben SGLT2 Hemmer (Dapagliflozin, Canagliflozin) im Gegensatz zu anderen oralen Antidiabetika (DPP4- Hemmer, Sulfonylharnstoffe etc.) den bewiesenen Vorteil die Hospitalisierung der Herzinsuffizienz, unabhängig davon ob bereits eine Herzinsuffizienz vorhanden war, zu senken (-36%). Darüber hinaus sind sie in der Lage einen kombinierten renalen Endpunkt (GFR Abfall >30%, ESRD oder renaler Tod) auch in der Primärprophylaxe zu senken (-46%). In Kombination mit einem günstigen Sicherheitsprofil wird daher bezogen auf die aktuellen ADA/EASD Leitlinien von den Studienautoren der Metaanalyse als auch des Editorials folgendes festgehalten: These data suggest that SGLT2 inhibitors should be considered in patients with type 2 diabetes regardless of presence of atherosclerotic cardiovascular disease or history of heart failure, given that SGLT2 inhibitors safely reduce HbA1c and reduce the risk of hospitalization for heart failure and progression of renal disease across a broad spectrum of patients with type 2 diabetes 6

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10 71. kardiologisches Expertengespräch ESC Guidelines 2018: Myokardiale Revaskularisation Ch.Hengstenberg, Wien Stable CAD: Criteria for choosing PCI v CABG Drug eluting stents in PCI #1 #2 #3 #4 Surgical risk Disease complexity Completeness of revascularisation Diabetes mellitus Recommendations Class Level DES are recommended over BMS for any PCI irrespective of: clinical presentation, lesion type, planned non cardiac surgery, anticipated duration of DAPT, concomitant anticoagulant therapy. I A * in consideration of patient preference Byrne et al. Lancet 2017; Neumann et al. Eur Heart J 2018 Selection of non ST elevation acute coronary syndrome treatment strategy and timing according to initial risk stratification Invasive evaluation in non ST elevation acute coronary syndromes Algorithm for DAPT in patients treated with PCI Very High Risk Haemodynamic instability or cardiogenic shock Recurrent/ongoing chest pain refractory to medical txt Life threatening arrhythmias or cardiac arrest Mechanical complications of MI Acute heartfailure Recurrent dynamic STsegment or T wave changes High Risk Established diagnosis of non ST elevation myocardial infarction based on cardiac troponins Dynamic ST segment or T wave changes (symptomatic or silent) GRACE score >140 Intermediate Risk Diabetes mellitus or renal insufficiency LVEF <40% or congestive heart failure Early post infarction angina or prior PCI/CABG GRACE risk sore >109 and <140 or recurrent symptoms/ischaemia on non invasive testing Immediate invasive (<2 hours) IC Early invasive (<24 hours) IA Invasive (<72 hours) IA 3 Recommendations in relation to DAPT duration are dynamic and should be re-assessed at regular intervals, esp. In the case of actionable bleeding 6 Access site for catheterization/pci Byrne et al. Nat Rev Cardiol 2013 Recommendations Class Level Radial access is recommended as the standard approach, unless there are overriding procedural considerations. I A 8

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12 71. kardiologisches Expertengespräch ESC Guidelines 2018: CV Erkrankungen während der Schwangerschaft A. Podczeck-Schweighofer, Wien bei Drucklegung nicht eingelangt 10

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14 71. kardiologisches Expertengespräch ESC Guideline 2018: Diagnose und Management der Synkope F. Liebhart, Tulln bei Drucklegung nicht eingelangt 12

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16 71. kardiologisches Expertengespräch Medikamentencocktail des kardialen Patienten am Prüfstand M. Anditsch, Wien bei Drucklegung nicht eingelangt 14

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18 Sponsoren Astra Zeneca, Biotronik, Daiichi-Sankyo, Kwizda, Medtronic, Menarini, MSD, Pfizer/BMS, Sanofi-Aventis, St.Jude/Abbott, Vifor Druck: facultas