Radioonkologie nicht resektabler Kopf- Hals- Tumoren

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1 Radioonkologie nicht resektabler Kopf- Hals- Tumoren

2 Ziele der Strahlentherapie Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle Verbesserung der Überlebensraten, Reduktion der Nebenwirkungen Lebensqualität Optimierung des therapeutischen Ergebnisses durch interdisziplinäre Behandlungskonzepte

3 Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren Larynxerhalt durch alleinige Radiotherapie (frühe Stadien) (glottisches Larynxcarcinom T1/2 N0) Larynxerhalt durch Radio-/Chx. (fortgeschrittene Stadien) Funktionserhalt Stimmqualität Lebensqualität

4 Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren Alleinige RT /Tumorkontrolle Glottisches Larynxcarzinom T1 N0 Dosis : 50-52,5 Gy in 3 Wo (3,21-3,28 Gy) T1A, n= 168 T1B n= 32 Gowda et al., 2003

5 Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren Alleinige RT / Tumorkontrolle glottisches Larynxcarcinom T1 und 2 N0 ( ) 1998) (n=519) Dosis : ca Gy, hfx u. konv. fraktion. Mendenhall et al., JCO, 2001

6 Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren Alleinige RT / Tumorkontrolle glottisches Larynxcarcinom T1 und 2 N0 ( ) (n=519) Dosis : ca Gy, hfx u. konv. fraktion. Mendenhall et al., JCO, 2001

7 Laserchordektomie versus Bestrahlung T1a Larynx-Ca Qualität der Stimme McGuirt et al., 1994, T1a glott. Larynx-Ca. 11 Pat. : Laserchordektomie 13 Pat. Radiotherapie Subjektive Einschätzung : RT überlegen Rydell et al., 1995, matched pair analysis T1a glott. Larynx-Ca. 18 Pat. : Laserchordektomie 18 Pat. Radiotherapie RT ist der Laserchordektomie überlegen (akustische Stimmanalyse und subjektive Perzeption)

8 Laserchordektomie versus Bestrahlung T1a Larynx-Ca Qualität der Stimme 27 Pat. kurative Radiotherapie 30 Laserchordektomie Videolaryngostroboskopie / Stimmanalyse Defizite Stroboskopie Stimmanalyse RT 25% 25% Laserchord. 65% 70% Krengli et al., 2004

9 Laserchordektomie versus Bestrahlung T1a Larynx-Ca Qualität der Stimme Metaanalyse / T1 glott. Larynx-Ca. 6 Studien Laserchirurgie : 208 Pat. (6 T1b und 202 T1a) Ext. RT : 91 Pat. (6 T1b und 85 T1a) Voice handicap index : Kein Unterschied zwischen beiden Gruppen Cohen et al., 2006

10 HNO Tumor / Ansprechen auf Radio/ Chx. Vor RT/Chx. 10/1989 Nach RT/Chx. 2/1990

11 Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV Kombination ChT & RT Therapiestrategien neoadjuvante ChT simultane RChT

12 Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV Kombination ChT & RT Randomisierte Studien (simultane RChT) - RT-F = Fraktionierungs-Schema - CDDP = Cisplatin; CBDCA = Carboplatin; MMC = Mitomycin C; 5-FU = 5-Fluorouracil - LCR = lokale Kontrollrate

13 Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV Kombination ChT & RT ARO Budach -Studie (C-HART vs. HART) Budach et al. (2005) J Clin Oncol 23:

14 Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV Kombination ChT & RT ARO Budach -Studie (C-HART vs. HART) Ergebnisse (5 Jahre) C-HART HART p ÜL 28,6 23,7 0,02 LCR 49,9 37,4 0,001 FFM 51,9 54,7 0,6 PFS 29,3 26,6 0,01 Tox. - akut - <0,05 -chron. - - n.s. Budach et al. (2005) J Clin Oncol 23:

15 Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV RT oder RChT + EGFR-Inhibitor Randomisierte Phase III-Studie (RT ± Cetuximab ) (n=424) (n=211) (n=213) Bonner et al. (2004) J Clin Oncol, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 22, No 14S: 5507.

16 Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV RT oder RChT + EGFR-Inhibitor Randomisierte Phase III-Studie (RT ± Cetuximab ) Bonner et al. (2004) J Clin Oncol, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 22, No 14S: 5507.

17 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Larnynxerhalt bei fortgeschrittenem Larynxcarcinomdurch eine kombinierte Radiochemotherapie Sequenz? (neoadj. Chx.?) Substanzen?

18 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Larnynxerhalt durch eine kombinierte Radiochemotherapie / RTOG Chx., -> RT : 75% Chx./RT : 88% Nur RT : 70% Forastiere et al.,nejm, 2003

19 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Larnynxerhalt / lokoreg. Kontr. / kombinierte Radiochemotherapie / RTOG Chx., -> RT : 61% Chx./RT : 78% Nur RT : 56% Forastiere et al.,nejm, 2003

20 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Controversies in the management of advanced laryngeal squamous cell carcinoma A. Forastiere (Medical oncology) (1) D.I. Rosenthal (Radiooncology) (2) O. Laccourreye (Head and neck surgery) (3) Falldiskussion : Pat 55 J, T3 N0, sonst gesund (sportlich) Klinisch : Heiserkeit seit 2 Monaten Weber et al., Cancer 2004

21 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Controversies in the management of advanced laryngeal squamous cell carcinoma 1. A. Forastiere (Medical oncology) (1) 2. D.I. Rosenthal (Radiooncology) (2) 3. O. Laccourreye (Head and neck surgery) (3) Therapievorschlag : 1 : Radio-Chx. (70 Gy + Cisplatin RTOG 91-11) 2 : Radio-Chx. (70 Gy + Cisplatin RTOG 91-11) 3 : Alleinige Chx., bei PR stimmerhaltende Op., keine RT Weber et al., Cancer 2004

22 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Larynxerhalt versus Laryngektomie / Lebensqualität Indukt.-Chx (CDDP / 5-FU) 50% response RT/chx. sonst frühe Laryngektomie (gesamt : 97 Pat.fortgeschr. Larynx-Ca. (46 St. III, 51 St. IV Voice-related quality of life (V-RQOL) scores Social-emot. physical funct. Total Normal pop.(n = 21) 98.8 (4.2) 97.3 (5.8) 98.0 (3.9) Study pop. (n = 56) 79.6 (24.9) 72.4 (23.1) 75.3 (22.6) p value <0.05 <0.05 <0.05 Larynx pres. (n = 37) 85.5 (21.4) 76.9 (22.1) 80.3 (20.8) Laryngect. (n = 19) 68.1 (27.6) 63.6 (23.1) 65.4 (23.3) p value Earl. salv. lar-ect (n = 12) 68.2 (29) 64.2 (26.4) 65.8 (26.2) Late salv. Lar-ect (n = 7) 67.9 (27.3) 62.5 (17.7) 64.6 (19.3) p value NS NS NS Fung et al., 2005

23 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Lasermikrochirurgie + adjuvante RT 208 Pat. St. III / IV (124 Larynx / Hypopharynx-Ca.) A : split course RT / carbopl. B : all. konv. RT B Add. Chx.? A DSS Pradier et al., 2005

24 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Lasermikrochirurgie + adjuvante RT 208 Pat. St. III / IV (124 Larynx / Hypopharynx-Ca.) Überleben und loko-reg. Tumorkontrolle Pradier et al., 2005

25 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Lasermikrochirurgie + all. Radiotherapie bei Rezidiven N=37 Patienten / advanced stages (43% Larynx) Add. Chx.? Lokale Kontrolle Überleben Christiansen et al., 2006

26 Kopf-Hals Hals-Tumoren Strahlentherapie - Therapieoption (1) OP + Adjuvante RChT (RT) - EORTC 22931(Bernier et al. 2004) & RTOG 9501 (Cooper et al. 2004) PEC der Mundhöhle Oropharynx Hypopharynx Larynx OP Randomisation GD: 66 Gy / ED: 2 Gy (1x/d; 5x/W) 100 mg/m 2 Cisplatin Tag 1, 22, 43 Bernier et al. pt3/4, jedes N pt1/2 N2/3 pt1/2 N0/1 mit Risikofaktoren (R1, L1, V1, Pn1) Cooper et al. 2 LK-Metastasen (pt1-4 und N2/3) Kapseldurchbruch R1 GD: 66 Gy / ED: 2 Gy (1x/d; 5x/W) Bernier et al. (2004) Cooper et al. (2004)

27 Kopf-Hals Hals-Tumoren Strahlentherapie - Therapieoption (1) OP + Adjuvante RChT (RT) - EORTC 22931(Bernier et al. 2004) & RTOG 9501 (Cooper et al. 2004) Autor Arm DFS (5 J.) p-wert OS (5 J.) p-wert Akuttx 3 p-wert Spättx 3 p-wert Coope r et al. RT RChT 30 % 37 % 0,04 40 % 45 % 0,19 34 % 77 % < 0, % 21 % 0,29 Bernie r et al. RT RChT 36 % 47 % 0,04 40 % 53 % 0,02 21 % 41 % 0, % 50 % n.s.

28 Kopf-Hals Hals-Tumoren Strahlentherapie - Therapieoption (1) OP + Adjuvante RChT (RT) - ARO 96-3 Fietkau -Studie (Fietkau et al. 2006) PEC der Mundhöhle Oropharynx Hypopharynx Supraglottische r Larynx OP Randomisation GD: 64 Gy / ED: 2 Gy (1x/d; 5x/W) 20 mg/m 2 Cispl. Tag 1-5 u mg/m 2 5-FU Tag 1-5 u pt4 pt3 R1 3 LK-Metastasen extrakapsuläres Wachstum der LK-Metastasen Lymphangiosis carcinomatosa GD: 64 Gy / ED: 2 Gy (1x/d; 5x/W) recruitment finished 01/2005, 2-y.-results presented at ASCO 2006

29 Kopf-Hals Hals-Tumoren Strahlentherapie - Therapieoption (1) OP + Adjuvante RChT (RT) - ARO 96-3 Fietkau -Studie (Fietkau et al. 2006) Arm LCR (5 J.) p-wert PFS (5 J.) p-wert OAS (5 J.) p-wert Metas. (5 J.) p-wert RT RChT 72,2 % 88,6 % 0, ,1 % 62,4 % 0,024 48,6 % 58,1 % < 0,11 19,3 % 25,5 % 0,45 Arm Mu-itis 3 p-wert Leukop. 3 p-wert RT RChT 12,6 % 20,8 % 0,04 0 % 4,4 % 0,007 Akuttoxizität / aber akzeptabel lokale Kontrolle & progressionsfreies Überleben Gesamtüberleben tendenziell verbessert (~ 10 %) Inzidenz von Fernmetastasen nicht beeinflusst Fietkau et al. (2006) J Clin Oncol, ASCO Proceedings Part I. Vol. 24 (Suppl.): No. 18S, 5507.

30 Anforderungen an eine optimale Radiotherapie Dosis / Wirkungsbeziehungen Tumorkontrolle Risikogebiet für Rückfall Toleranz dosis Nebenwirkung Risikoorgan

31 Warum Intensitätsmodulation? Exakte Anpassung der Dosisverteilung an die 3-dimensionale Form des Zielvolumens Ausblendung aller tumorumgebenden gesunden Organe Höhere Toleranzdosis im gesunden Gewebe (Volumeneffekt) Homogenität der Dosisverteilung im Zielvolumen Möglichkeit der Dosiseskalation im Tumor bei gleichzeitig geringerer Toxizität im gesunden Gewebe

32 Wie erzeugt man intensitätsmodulierte Strahlenfelder? Überlagerung unterschiedlich geformter Strahlenfelder. Feldformung durch prozessorgesteuerten Lamellenkollimator

33 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT -

34 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT - Unterschiedliche konventionelle Techniken Laterale gegenfelder (Photonen) Multiple konformale Felder (15) mit e- Stehfeldern

35 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT - Dosisverteilung mit 5 Einstrahlungen

36 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT - 5 Einstrahlrichtungen / IMRT Plan Gute Konformierung der Hochdosisareale an das Zielvolumen Myelonschonung Reduzierte Dosis im Bereich der Parotiden 15 min Applikationszeit

37 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT - Erzeugung intensitätsmodulierter Strahlenfelder Überlagerung unterschiedlich geformter Strahlenfelder Feldformung durch prozessorgesteuerten Lamellenkollimator

38 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT - Prinzip der Dosiskonformierung

39 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT - Dosisverschreibung / Konzept des dose painting neighbouring LN macroscopic tumour 33 fr. x 1.85 Gy = 61 Gy 70 Gy = 33 fr. x 2.13 Gy normal tissue dose as low as possible 54 Gy = 33 fr. x 1.64 Gy

40 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT - Klinisches Beispiel 48 jähriger Patient mit Nasopharynx- Ca Infiltration der Schädelbasis Dosierungen im Zielvolumen : 70, 61, 54 Gy in 33 Fraktionen (2.13, Gy/fr.) Dose constraints für Risikoorgane Myelon: max. 45 Gy Chiasma: max. Linsen: max. 12 Gy Hirnstamm: Parotiden: 25 Gy 55 Gy 42 Gy Inverse Planung mit Konrad 9 Felder IMRT

41 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT Gy Isodose Lines

42 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT - Transversale Dosisverteilung

43 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT - Koronare Dosisverteilung Dose in Gy

44 Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT - Sagittale Dosisverteilung

45 Radiotherapie beim Larynxcarcinom IMRT bei larynxerhaltender RT/Chx. bessere Erfassung des PTV bessere Schonung des Rückenmarks Clark et al., 2004

46 PET in der Bestrahlungsplanung Ziel: Genauere Abgrenzung des des Tumors durch Überlagerung von von PET PET und und CT CT führt zu zu kleineren Bestrahlungsfeldern CT PET-CT überlagert IMRT Paulsen et al., 2003

47 PET in der Bestrahlungsplanung Ziel: Genauere Abgrenzung des des radioresistenten Areales eröffnet die die Möglichkeit einer funktionellen Dosiseskalation IMRT PET-Faktor Integrierter boost Paulsen et al., 2003

48 Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV Staging (CT/MRT H&N, Thorax, HNO-Untersuchung +/- zusätzliche Untersuchungen) Leistungsstatus (KI) schlecht Lokal fortgeschrittene HNSCC Stad. III, IV A/B Resektabel? gut Nein Ja Prüfung / Bewertung der Ther.- Ziele: Organerhalt? Leistungsstatus? Präferenz des Patienten Radiotherapie mit gleichzeitiger Gabe von Cetuximab (LOE II ) Radiochemotherapie mit geringerer Intensität (Expert Opinion) Pallative Maßnahmen Radiochemotherapie (LOE I) ggf. Induktions-ChT zur Verringerung des Fernmetastasierungsrisikos (LOE III ) modifiziert nach Seiwert & Cohen (2005) Br J Cancer 92: Operation (LOE I) Histologie Risikofaktoren? (R1/2; 2 LK positiv; extranodal/extrakapsulär; Pn1) Ja Radiochemotherapie Mono-ChT Cisplatin (Lokal-Rez.-Rate ~ 30%) (LOE I) Kombinations-ChT (P/5-FU, TFHX) (Lokal-Rez.-Rate niedriger) (LOE III) Nein Radiotherapie vs. keine adj. Ther. (LOE II) vs. RChT (Expert Opinion) ggf. Induktions-ChT zur Verringerung des Fernmetastasierungsrisikos (LOE III)

49 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!