Lungenembolien bei älteren Menschen

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1 Z Gerontol Geriat 36: (2003) DOI /s ORIGINALARBEIT J. D. Leuppi N. Howarth J.-P. Janssens M. Tamm Lungenembolien bei älteren Menschen Lung embolism in the elderly Eingegangen: 2. Mai 2002 Akzeptiert: 24. Juni 2002 Dr. Jörg D. Leuppi ()) Prof. Dr. M. Tamm Pneumologie Universitätskliniken Petersgraben Basel, Switzerland Fax: jleuppi@uhbs.ch Dr. Nigel Howarth Institut für Radiologie Universitätsspital 1211 Genf, Switzerland Dr. J.-P. Janssens Pneumologie Universitätsklinik 1211 Genf, Switzerland n Zusammenfassung Ältere Menschen leiden unter einem erhöhten thromboembolischen Risiko. Lungenembolien sind eine häufige autoptisch bestätigte Todesursache bei geriatrischen Patienten. Es ist jedoch unklar, ob das Alter per se ein Risikofaktor ist oder ob ältere Menschen einfach vermehrt unter Co-Morbiditäten leiden, welche mit einem erhöhten thromboembolischen Risiko verbunden sind. Wichtigster Risikofaktor für thromboembolische Ereignisse ist die Immobilität. Weitere Risikofaktoren sind aber auch Traumen, chirurgische Eingriffe, venöse Stauung, genetische Faktoren (Mangel an Gerinnungsfaktoren) und früher durchgemachte thromboembolische Ereignisse. Obwohl die Wahrscheinlichkeit thromboembolischer Ereignisse mit dem Alter zunimmt, ist es bei älteren Menschen oft schwierig, die korrekte Diagnose zu stellen, da Symptome wie Dyspnoe oder Brustschmerz mit vorbestehenden kardiopulmonalen Erkrankungen erklärt werden. Mit dieser Übersichtsarbeit sollen die diagnostischen und therapeutischen Schritte bei thromboembolischen Ereignissen bei älteren Menschen dargestellt werden. n Schlüsselwörter Venenthrombosen Lungenembolien Geriatriepatienten n Summary Elderly people have an increased risk of suffering from thrombo-embolic events. Lung embolism is often found as a cause of death in autopsies in elderly people. However, it is unknown whether the increased age is a risk factor per se or whether elderly people suffer more often from comorbidities associated with a higher thrombo-embolic risk. Immobility is the most important risk factor for thrombo-embolic events. Other risk factors include trauma, surgery, venous stase, genetic factors (thrombophilia) and a history of past thrombo-embolic events. Although the probability of suffering from a thrombo-embolic event increases with age, it can be difficult to find the correct diagnosis in elderly people: symptoms like dyspnoe or chest pain might be explained by other cardio-pulmonary diseases. In this review, we would like to give an overview about the diagnostic and therapeutic steps in elderly people. n Key words Venous thromboses lung embolism geriatric patients ZGG 110

2 144 Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, Band 36, Heft 2 (2003) Steinkopff Verlag 2003 Ältere Menschen haben ein erhöhtes Risiko sowohl tiefe Beinvenenthrombosen als auch Lungenembolien zu erleiden. Ob Alter für sich ein Risikofaktor ist oder ob ältere Menschen einfach vermehrt unter Co- Morbiditäten leiden, welche mit einem erhöhten thromboembolischen Risiko verbunden sind, bleibt unklar (1). Lungenembolien bei älteren Menschen zu diagnostizieren, kann recht schwierig sein, da andere kardiopulmonale Erkrankungen vorliegen können (2). Mit der vorliegenden Arbeit wollen wir einen Überblick über die diagnostischen und therapeutischen Schritte bei thromboembolischen Ereignissen älterer Menschen geben. Epidemiologie Die geschätzte jährliche Lungenembolieinzidenz in den USA liegt bei Patienten, welche zu ca Todesfällen führt. Es wird weiter vermutet, dass zwei Drittel aller Patienten mit Lungenembolien undiagnostiziert bleiben (1, 3). Daten der PIOPED-Studie zeigten, dass 1% der hospitalisierten Patienten eine akute Lungenembolie erleiden (4). Die Lungenembolieinzidenz ist sogar höher bei Patienten, welche auf eine geriatrische Klinik zugewiesen werden (5). Lungenembolien sind die dritthäufigste, autoptisch bestätigte Todesursache (13,3%) in einem geriatrischen Patientengut nach Pneumonien (21,8%) und Herzinfarkt (15%) (6). Verschiedene Studien zeigen eine Zunahme der Lungenembolieinzidenz mit dem Alter (7). So steigt das Lungenembolierisiko mit jedem weiteren Lebensjahrzehnt nach dem 40. Lebensjahr deutlich an (8): In den USA liegt die jährliche Inzidenz für tiefe Beinvenenthrombosen bei 1,3 bzw. für Lungenembolien bei 1,8/1000 Einwohner im Alter von Jahren. Diese Inzidenzzahl verdoppelt sich nahezu bei den Jährigen (2,8 für Thrombosen bzw. 3,1/1000 Einwohner für Lungenembolien). Die Gesamtmortalität nach drei Monaten liegt bei 15% in Patienten mit bewiesenen Lungenembolien (1). Die Todesursache ist aber oft durch Krebs- oder Herzerkrankungen beziehungsweise Infektionen bedingt (3). In einer Studie an 54 verstorbenen Patienten mit anatomisch ausgeprägten Lungenembolien, wurden die Lungenembolien lediglich in 10% der über 70-jährigen Patienten antemortem diagnostiziert (9). Pathophysiologie Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse sind u. a. Trauma, chirurgische Eingriffe (v. a. > 30 Minuten dauernde und/oder orthopädische Operationen), Schwangerschaft, venöse Stauung, genetische Faktoren (v. a. Protein C-Mangel) und St. n. thromboembolischen Ereignissen. Gemäß der PIOPED-Studie ist Immobilität der häufigste Risikofaktor für Lungenembolien in allen Altersgruppen (10). In der kürzlich publizierten Arbeit von Masotti et al. (11) bei >65-jährigen Patienten konnte gezeigt werden, dass 65% jener Patienten, die eine Lungenembolie erlitten hatten, mehr als vier Tagen im Bett gewesen waren. Pulmonale Embolien stammen meist von venösen Thromben der unteren Extremitäten; sie können aber auch von Thromben der Becken- oder Nierenvenen bzw. der oberen Extremitäten oder dem rechten Herz abstammen. Die Iliofemoralthromben scheinen die Quelle der meisten klinisch erkannten Lungenembolien zu sein (12). Wenn der Embolus die Lunge erreicht, bleiben große Thromben in den Haupt- oder Lappenarterien stecken und können hämodynamisch wirksam sein. Kleine Thromben wandern in die Peripherie und können einen pleuritischen Schmerz verursachen. Lungeninfarkte sind eher selten und dies meist bei Patienten mit vorbestehender kardiopulmonaler Erkrankung (13). Die Mehrzahl der Patienten mit Lungenembolien haben im Zeitpunkt der Diagnosestellung keine Beinsymptomatik (14). Umgekehrt findet man auch in 50% der Patienten mit proximalen, tiefen Beinvenenthrombosen Perfusionsdefekte in Lungenszintigrammen, ohne dass eine pulmonale Symptomatik vorhanden wäre (15). Eine Zusammenfassung der Zeichen und Symptome der Lungenembolien bei älteren Patienten zeigt die Tabelle 1. Die Häufigkeit dieser Symptome und klinischen Zeichen waren aber in der Kontrollgruppe ohne Lungenembolien in der PIOPED-Studie gleich häufig vorhanden. Dies zeigt, dass es für die Diagnose einer Lungenembolie zusätzliche Untersuchungen braucht (16, 17). Obwohl die Wahrscheinlichkeit für Lungenembolien mit dem Alter zunimmt, ist es bei älteren Menschen zunehmend schwierig, die richtige Diagnose zu stellen: Sie kann verkannt werden, weil Dyspnoe oder Thoraxschmerzen mit vorbestehenden kardiopulmonalen Erkrankungen wie COPD, koronare Herzkrankheit oder Linksherzdekompensation erklärt werden können (18). Bei älteren Patienten tre- Tab. 1 Klinische Zeichen bzw. Symptome der akuten Lungenembolie bei über 70-jährigen Patienten (17) Dyspnoe 78% Pleuritischer Schmerz 51% Beinschwellung 35% Husten 25% Haemoptoe 8% Tachypnoe 74% Tachykardie 29%

3 J. D. Leuppi et al. Lungenembolien bei älteren Menschen 145 Abb. 2 Abb. 1 Konventionelles Thoraxröntgenbild und Thorax-CT-Bild einer 70-jährigen Frau mit bekanntem Mammakarzinom, linksthorakalen Schmerzen und Dyspnoe. Das konventionelle Thoraxbild zeigt einen linksseitigen Pleuraerguss und das CT zentrale Lungenembolien ten diese Co-Morbiditäten häufiger auf. Weiter scheint bei älteren Menschen die respiratorische Antwort auf Hypoxämie bzw. Hyperkapnie vermindert zu sein, was einem partiellen Verlust wichtiger Schutzmechanismen (Alarmzeichen) entspricht. Dabei können wichtige klinische Zeichen wie die Tachypnoe verspätet auftreten (19). Diagnostik Die Plasma-D-Dimer-Bestimmung mittels eines enzyme-linked immunoassay (ELISA) etabliert sich zunehmend als rascher, kostensparender Screening- Test bei Verdacht auf ein thromboembolisches Ereignis. Die D-Dimere entstehen als Produkte der endogenen Fibrinolyse, die bei einem akuten thromboembolischen Ereignis immer stattfindet (20). Ein positiver D-Dimer-Nachweis im Plasma (>500 lg/l) ist aber ein unspezifisches Resultat, vor allem bei älteren Patienten (21). Denn die D-Dimer-Konzentration kann auch erhöht sein bei diversen Erkrankungen wie Pneumonie, akuter Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, malignen Tumoren oder nach Operationen (22). Somit bestätigt ein positives D-Dimer-Resultat keines Falls ein thromboembolisches Ereignis (positiver prädiktiver Wert <50%). Dies ist vor allem bei über 24-Stunden hospitalisierten Patienten wichtig zu beachten. Der D-Dimer-Test ist dann nur noch in 4 7% der Patienten negativ und somit nur noch wenig sinnvoll. In einer Studie von van Beek et al. (23) konnte das D-Dimer bei nur 5% der hospitalisierten Patienten mit Co-Morbiditäten eine Lungenembolie ausschließen im Gegensatz zu 14 32% der ambulanten Patienten ohne Co-Morbiditäten. Bei älteren Menschen findet man oft Begleiterkrankungen. Die Spezifität des D-Dimer nimmt mit dem Alter ab. Ein normales D-Dimer und somit Ausschluss eines thromboembolischen Ereignisses findet man bei 58% ambulanter Patienten unter 40 Jahren gegenüber nur in 5% der über 80-jährigen Patienten (2). Ein negatives D-Dimer hat einen sehr hohen negativ prädiktiven Wert von fast 99% (22). Somit schließt ein negatives D-Dimer-Testresultat ein thromboembolisches Ereignis nahezu vollständig aus, womit weitere kostenaufwendige Untersuchungen erspart werden können (21). Wie schon oben erwähnt, findet man in einer Großzahl der Patienten mit Lungenembolien tiefe Beinvenenthrombosen. Deshalb ist es empfehlenswert bei Verdacht auf ein thromboembolisches Ereignis als nächste, nicht-invasive Untersuchung eine Ultraschallsonographie der Beinvenen durchzuführen (Kompressions- und Duplexsonographie) (24). Zeigt diese einen positiven Befund, muss nicht weiter abgeklärt werden, da die Indikation zur Antikoagulation gegeben ist. Die Lungen-Ventilation-Perfusionsszintigraphie ist immer noch das am häufigsten angeordnete bildgebende Verfahren für den Beweis bzw. Ausschluss einer Lungenembolie. Ein high-probability Szintigramm ist genügend beweisend für eine Lungenembolie und indiziert eine Antikoagulation. Dieses findet man in bis zu 24%; ein normales d.h. very low probability Szinitigramm schließt eine Lungenembolie mit großer Sicherheit aus (15% der Patien-

4 146 Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, Band 36, Heft 2 (2003) Steinkopff Verlag 2003 Abb. 3 (Modifiziert nach Perrier et al. (31)). * Lungenszintigraphie: junger Patient, keine Co- Morbiditäten; CT: älterer Mensch, kardio-pulmonale Begleiterkrankungen ten) und indiziert keine weiteren Abklärungen. Die Lungenszintigraphien sind aber in >60% nicht eindeutig aussagekräftig, was eine weitere Abklärung verlangt (25). Die Lungenszintigraphien sind v.a. bei zusätzlich vorhandenen kardiopulmonalen Erkrankungen wie COPD, Linksherzinsuffizienz, Bronchiektasen, Pneumonien, interstitiellen Pneumopathien oder Lungentumoren nicht eindeutig diagnostisch (26). Lungenszintigraphien sind bei älteren Menschen schwierig zu interpretieren: Dies ist einerseits durch die häufig vorhandenen Co-Morbiditäten und andererseits durch die verminderte Clearance von radioaktivem Aerosol bedingt. Die reduzierte Clearance von radioaktivem Aerosol ließ sich auch bei nicht-rauchenden, lungengesunden, alten Patienten zeigen (27). Der Anteil der Patienten mit einem normalen Lungenszintigramm nimmt von 61% bei <40-Jährigen auf 11% bei >80-Jährigen ab (2). Das Spiral-Computertomogramm des Thorax mit Kontrastmittel hat sowohl eine hohe Sensitivität wie auch Spezifität für die Diagnose einer Lungenembolie (28). In einem prospektiven Vergleich von Spiral- CT mit Lungenszintigraphie bei Patienten mit angiographisch bewiesenen Lungenembolien, war das Spiral-CT sensitiver als die Lungenszintigraphie (87% versus 65%) und hatte ein besseres interobserver agreement (29). Die Sensitivität des Spiral-CTs ist gut bis in die Segmentarterien; periphere Lungenembolien sind schwer zu erkennen (30). Mit dem Spiral-CT können aber auch weitere Lungenpathologien wie Infiltrate, Tumoren usw. erkannt werden. Wenn die Lungenszintigraphie oder das Spiral-CT nicht sicher aussagekräftig sind bzw. negativ ausfallen, und der klinische Verdacht auf eine Lungenembolie hoch bleibt, ist die Pulmonalisangiographie der nächste Abklärungsschritt (20). Die Pulmonalisangiographie gilt immer noch als Goldstandard für die Diagnose einer Lungenembolie; sie ist aber mit einer 0,5% Mortalität und 5% Morbidität verbunden (25). Abbildung 3 zeigt ein etwas modifiziertes Abklärungsschema nach Perrier et al. (31). Therapie Die Antikoagulation ist die Behandlung der Wahl bei thromboembolischem Ereignis. Diese reduziert die Inzidenz einer fatalen Lungenembolie um 60 70% (32). Bei älteren Patienten mit eingeschränkter kardiopulmonaler Reserve bei vorbestehender Herzinsuffizienz oder COPD kann schon eine kleine Lungenembolie einen Effekt auf Hämodynamik oder den Gasaustausch haben. Deshalb ist ein rasches Erreichen einer therapeutischen Antikoagulation mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin besonders wichtig (32). Die Heparinisierung führt selten sofort zur Auflösung der pulmonalen Thromben; das Ziel ist aber, weitere Embolien mit der Behandlung der tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombosen zu verhindern (33). Das unfraktionierte Heparin dosiert man nach der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit. Das niedermolekulare Heparin hat wesentliche Vorteile gegenüber dem unfraktionierten Heparin: So zeigt es eine hohe Bioverfügbarkeit, längere Halbwertszeit und erlaubt eine einfache, gewichtsabhängige Dosierung ohne erforderliche Laborkontrollen (34, 35). Gleichzeitig mit der Heparinisierung kann die orale Antikoagulation begonnen werden, wobei die Patienten für insgesamt vier bis fünf Tagen parallel zur begonnenen oralen Antikoagulation therapeutisch mit entweder niedermolekularem oder unfraktioniertem Heparin behandelt werden sollten (36). Mit der oralen Antikoagulation (Phenprocoumon, Acenocoumaro) wird eine international normalized ratio (INR) von 2,0 bis 3,0 angestrebt. Die Dauer der oralen Anti-

5 J. D. Leuppi et al. Lungenembolien bei älteren Menschen 147 koagulation liegt bei vorübergehenden prädisponierenden Risikofaktoren wie Operation, längere Flugreise oder idiopathischem thromboembolischem Ereignis bei drei bis sechs Monaten. Eine lebenslange Antikoagulation ist erforderlich bei rezidivierenden Thromboembolien vor allem beim zusätzlichen Vorliegen einer Thrombophilie wie z. B. Protein S- oder C-Mangel bzw. Thromboembolien bei maligner Erkrankung (37). Beim alten Menschen muss aber das erhöhte Komplikationsrisiko bei chronischer Antikoagulation bedacht werden. So ist auf die Compliance bei Patienten mit neurologischen Begleiterkrankungen (Vergesslichkeit) speziell zu achten, auch ist die Blutungsgefahr bei Sturzneigung erhöht, ebenso können INR-Veränderungen durch Interaktionen der Begleitmedikamente vorhanden sein. Literatur 1. Goldhaber S et al (1999) Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. 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