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1 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis XVII Einleitung 1 Teil A: Tatsächliche und wirtschaftliche Hintergründe des Versicherungsbetrugs 3 I. Erscheinungsformen des Versicherungsbetrugs 3 1. Versicherungsbetrug bei Vertragsschluss (underwriting fraud bzw. application fraud) 3 2. Versicherungsbetrug während der Vertragslaufzeit (claim fraud) 4 a) Der ausgenutzte bzw. vergrößerte Schaden (softfraudbzw. opportunisticfraud,claim padding) 4 b) Der herbeigeführte Schaden 5 c) Der fiktive Schaden 5 d) Der umdefinierte Schaden 5 II. Die Person des Versicherungsbetrügers 6 III. Der wirtschaftliche Schaden 7 1. Deutschland 7 2. USA 8 IV. Warum hat Versicherungsbetrug so zugenommen? 9 V. Zusammenfassung 12 Teil B: Methodik und Ziel des Rechtsvergleichs 13 Teil C: Materiell-rechtliche Fragen des Versicherungsbetrugs 17 I. Definition und Rechtsgrundlagen des Versicherungsbetrugs Deutschland USA 19 a) Fraudulent Claims Clauses im Versicherungsvertrag 19 b) Gesetzliche Bestimmungen 20 c) Ergebnis 21 II. Die besondere Bedeutung von Treu und Glauben Das Prinzip von Treu und Glauben gem. 242 BGB in Deutschland Das Prinzip des utmost goodfaith in den USA Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 24 III. Versicherungsbetrug bei Vertragsschluss Unrichtige oder unvollständige Angaben im Antrag 24 a) Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung in Deutschland 25 aa) Vorvertragliche Anzeigepflicht gem. 19 ff. VVG n.f 25 - Inhalt und Umfang 25 - Rechtsfolgen der Verletzung 26 bb) Arglistige Täuschung gem. 22 WG n.f. i.v.m. 123 Abs. 1 BGB 28

2 X Inhaltsverzeichnis cc) Speziell: Änderung der anzeigepflichtigen Umstände zwischen Antragstellung und Abschluss des Versicherungsvertrags 29 b) Misrepresentation und concealment in den USA 29 aa) Misrepresentation 30 -Definition 30 - Die Tatbestandsmerkmale im Einzelnen 30 bb) Concealment 33 -Definition 33 - Die Tatbestandsmerkmale im Einzelnen 34 cc) Breach ofwarranty 34 dd) Rechtsfolgen 36 ee) Speziell: Änderung der anzeigepflichtigen Umstände zwischen Antragstellung und Abschluss des Versicherungsvertrags 36 c) Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung Beantragung einer Versicherung bei bereits eingetretenem Versicherungsfall 39 a) Die Regelung des 2 Abs. 2 Satz 2 WG n.f. in Deutschland 39 b) Doktrin des known loss und des loss inprogress in den USA 40 c) Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung Betrügerische Unter-, Über- oder Mehrfachversicherung 42 a) Betrügerische Unter-, Über- oder Mehrfachversicherung in Deutschland 43 b) Under insurance, over Insurance und double insurance in den USA 45 c) Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 46 IV. Betrug während der Vertragslaufzeit Betrügerische Manipulationen bei der Schadenregulierung 47 a) Unrichtige oder unvollständige Angaben des Versicherungsnehmers bei der Schadenabwicklung in Deutschland 47 aa) Arglistige Täuschung in AVB 47 bb) Auskunftspflicht gem. 31 Abs. 1 Satz 1 WG n.f 49 - Inhalt und Umfang 49 - Rechtsfolgen der Verletzung 52 cc) Speziell: Unrichtige oder unvollständige Angaben nach Deckungsablehnung 53 b) Fraud/false swearing in den USA 54 aa) Definition 55 bb) Die Tatbestandsmerkmale im Einzelnen 55 cc) Rechtsfolgen 57 dd) Speziell: Unrichtige Angaben des Versicherungsnehmers im Deckungsprozess 58 c) Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung Der vergrößerte Schaden 59 a) Übertreibung der Schadenhöhe in Deutschland 60 b) Overvaluation in den USA 61 c) Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung Die vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls 63 a) Deutschland 63

3 Inhaltsverzeichnis XI aa) Vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls in der Sachversicherung ( 81 Abs. 1 VVGn.F.) 64 -Tatbestand 64 -Rechtsfolgen 65 bb) Vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls in der Haftpflichtversicherung ( 103 WGn.F.) 66 cc) Speziell: Der manipulierte Verkehrsunfall" 67 - Erscheinungsformen und rechtliche Problematik 67 - Rechtliche Würdigung des Einwands der Unfallmanipulation 68 b)usa 69 aa) Expected or intended exclusion in der Haftpflichtversicherung 69 bb) Vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls in der Sachversicherung 71 cc) Speziell: Brandstiftung 72 c) Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 73 V. Versicherungsbetrug und Versicherungsvermittlung Formen der Versicherungsvermittlung in Deutschland und den USA 74 a) Versicherungsvertreter und Versicherungsmakler in Deutschland 74 b) Agent und broker in den USA Versicherungsbetrug und Versicherungsvertreter 75 a) Deutschland 75 b)usa Versicherungsbetrug und Versicherungsmakler 80 a) Deutschland 80 b)usa Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 82 VI. Verlust der Betrugseinrede durch den Versicherer Rechtsverzicht und Rechtsverwirkung in Deutschland 84 a) Verzicht des Versicherers auf die Leistungsfreiheit 84 b) Ausschluss der Leistungsfreiheit gem. 242 BGB 85 aa) Allgemeines 85 bb) Verletzung der sog. Risikoprüfungsobliegenheit Die Prinzipien von waiver und estoppel in den USA 87 a) Waiver 87 b) Estoppel Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 89 VII. Mehrere Versicherungsnehmer Die Zurechnung des Verschuldens eines von mehreren Versicherungsnehmern in Deutschland 90 a) Mehrere Versicherungsnehmer in der Sachversicherung 91 b) Mehrere Versicherungsnehmer in der Haftpflichtversicherung Die Problematik des innocent co-insured in den USA 92 a) Betrug eines von mehreren Versicherungsnehmern bei Vertragsschluss 93

4 XI] Inhaltsverzeichnis b) Betrug eines von mehreren Versicherungsnehmern während der Vertragslaufzeit Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 95 VIII. Ergebnis 95 Teil D: Zivilprozessuale Fragen des Versicherungsbetrugs 99 I. Die Beweislast bei zweifelhaften Versicherungsfällen Der Begriff der Beweislast (bürden ofprooj) Die grundsätzliche Verteilung der Beweislast im deutschen und US-amerikanischen Zivilprozess 100 a) Deutschland 101 b)usa Die Verteilung der Beweislast bei zweifelhaften Versicherungsfällen 102 a) Deutschland 102 aa) Beweislast des Versicherungsnehmers für den Eintritt des Versicherungsfalls 102 bb) Beweislast für Ausschlusstatbestände Grundsatz: Beweislast des Versicherers für Ausschlusstatbestände Abweichende Beweislastverteilung bei Obliegenheitsverletzungen Speziell: Die Erfüllung der Beweislast für Anzeigepflichtverletzungen des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss unter Einschaltung eines Versicherungsvertreters 107 cc) Beweislast des Versicherungsnehmers für die Voraussetzungen einer unzulässigen Rechtsausübung gem. 242 BGB 108 dd) Speziell: Die Verteilung der Beweislast bei Verdacht der Unfallmanipulation 108 b)usa 109 aa) Beweislast des Versicherungsnehmers für das Bestehen eines Leistungsanspruchs 109 bb) Beweislast des Versicherers für affirmative defenses Anfechtungs- oder Leistungsverweigerungsrechte Vertragliche Risikoausschlüsse Speziell: Die Erfüllung der Beweislast für den Tatbestand von misrepresentation und concealment bei Vertragsschluss unter Einschaltung eines Versicherungsagenten (agent) 112 cc) Beweislast des Versicherungsnehmers für eine Verwirkung der Rechte des Versicherers Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 113 H. Das anwendbare Beweismaß (Standard bzw. degree ofproqf) Deutschland USA l "Z...".".Z..M6 a) Preponderance ofevidence 116 b) Clear and convincing evidence 117

5 Inhaltsverzeichnis 3. Das anwendbare Beweismaß bei zweifelhaften Versicherungsfällen 118 a) Preponderance ofevidence als grundsätzlich anwendbares Beweismaß 118 b) Streitige Fälle 118 aa) Misrepresentation und concealment 118 bb) Fraud/false swearing 119 cc) Vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls Expectedor intendedexclusion Arson defense Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 121 III. Beweiserleichterungen Deutschland 122 a) Anscheinsbeweis (prima-facie-beweis) 123 aa) Allgemeines 123 bb) Anwendbarkeit des Anscheinsbeweises zum Nachweis zweifelhafter Versicherungsfalle Nachweis des Eintritts des Versicherungsfalls in streitigen Entwendungsfällen Vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls gem. 81 Abs. 1 VVGn.F Arglistige Täuschung gem. 22 WG n.f. i.v.m. 123 Abs. 1 BGB Unfallmanipulation in der Kfz-Haftpflichtversicherung 124 b) Indizienbeweis 125 aa) Allgemeines 125 bb) Speziell: Die Beweisführung des Versicherers beim manipulierten Verkehrsunfall" 127 -Beweis der Fahrzeugbeschädigung Beweis der Unfallmanipulation 128 c) Beweiserleichterungen im WegerichterlicherRechtsfortbildung Das Institut derpresumption in den USA 133 a) Funktion der presumption im US-amerikanischen Recht 133 aa) Definition und Erscheinungsformen 133 bb) Prozessuale Auswirkungen einer presumption Rechtsfolgen bei Untätigkeit des Prozessgegners bzw. Beweis zur Widerlegung des basicfact Rechtsfolgen bei Beweis zur Widerlegung des presumed fact Sich widersprechende presumptions 137 b) Ausgewählte presumptions bei zweifelhaften Versicherungsfallen 137 aa) Presumptions zugunsten des Versicherungsnehmers Eintritt des Versicherungsfalls Rechtsverzicht des Versicherers (waiver) 138 bb) Presumptions zugunsten des Versicherers Misrepresentation, concealment und fraud/false swearing Speziell: Overvaluation 140 Xlll

6 XIV Inhaltsverzeichnis - Expected or intended exclusion Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 141 IV. Vorgetäuschte Entwendungsfalle Deutschland 143 a) Notwendigkeit von Beweiserleichterungen 143 b)das sog. Zweistufenmodell" des BGH 143 aa) Der Nachweis des äußeren Bildes einer bedingungsgemäßen Entwendung Äußeres Bild eines Kfz-Diebstahls Äußeres Bild eines Einbruchdiebstahls 148 bb) Der Nachweis der Vortäuschung der Entwendung 149 cc) Die Frage der Glaubwürdigkeit des Versicherungsnehmers Einordnung der Glaubwürdigkeit des Versicherungsnehmers Voraussetzungen der Erschütterung der Glaubwürdigkeit 152 dd) Die Schlüsselverhältnisse 153 c) Exkurs: Diebstahl und Brand USA 157 a) Beweis des Versicherungsnehmers für das Abhandenkommen des versicherten Gegenstands im Sinne von thefi oder mysterious disappearance 157 aa) Beweis des Abhandenkommens der versicherten Sache durch Diebstahl (thefi) 158 bb) Beweis des Abhandenkommens der versicherten Sache unter ungeklärten Umständen (mysterious disappearance) 159 b) Beweis des Versicherers für Risikoausschlüsse 160 aa) Risikoausschluss bei mysterious disappearance des versicherten Gegenstands 160 bb) Risikoausschluss bei Beteiligung des Versicherungsnehmers am Diebstahl Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 162 V. Brandstiftung des Versicherungsnehmers Deutschland 164 a) Die Beweisführung bei behaupteter Eigenbrandstiftung 164 b) Der Indizienbeweis zum Nachweis der Eigenbrandstiftung 165 aa) Der Nachweis von Brandstiftung als Brandursache 165 bb) Der Nachweis der Brandstiftung durch den Versicherungsnehmer USA 170 a) Anforderungen an die Beweisführung des Versicherers bei behaupteter Brandstiftung des Versicherungsnehmers 170 b) Die einzelnen Elemente der arson defense Brandstiftung als Brandursache (incendiary fire) Verantwortlichkeit des Versicherungsnehmers (motive und opportunity) Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 174 VI. Die Abwehr betrügerischer Ansprüche in der Haftpflichtversicherung Deutschland 176

7 Inhaltsverzeichnis a) Problemstellung 176 aa) Trennungsprinzip und Bindungswirkung 176 bb) Die Pflicht des Haftpflichtversicherers zur Rechtschutzgewährung 178 b) Folgen einer Deckungsablehnung des Versicherers 179 c) Einflussmöglichkeiten des Versicherers bei nicht versagter Deckung 179 aa) Haftpflichtprozess 179 bb) Deckungsprozess USA 184 a) Interessenkonflikt zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer bei Auseinanderfallen von duty to defend und duty to indemnify 184 b) Auswirkungen des Interessenkonflikts auf die duty to defend 185 c) Handlungsmöglichkeiten des Versicherers im Falle eines Interessenkonflikts 187 aa) Nonwaiver agreement/reservation ofrights letter 187 bb) Bestellung eines unabhängigen Rechtsanwalts für den Versicherungsnehmer 188 cc) Declaratory judgment Zusammenfassung und vergleichende Betrachtung 189 VII. Ergebnis 191 Teil E: Instrumentarien zur Bekämpfung des Versicherungsbetrugs 195 I. Betrugsbekämpfung - Notwendigkeit und Schwierigkeiten 195 II. Betrugsbekämpfung auf staatlicher Ebene Deutschland 197 a) Gesetzgebung 197 b) Strafverfolgungsbehörden USA 198 a) Gesetzgebung 199 aa) Model Insurance Fraud Act 199 -Definitionen 199 -Versicherungsbetrug als Straftatbestand Zivilrechtliche Rechtsfolgen Pflicht zur Zusammenarbeit mit staatlichen Behörden 201 -Immunität Obligatorische unternehmensinterne Betrugsstrategie 202 bb) Model Act for Pre-Insurance Inspection of Motor Vehicles 202 b) State Insurancefraudbureaus 203 III. Private Initiativen zur Betrugsbekämpfung Deutschland 205 a) Gesamtverband der deutschen Versicherungswirtschaft e.v 205 b) Marktforschungsinstitute USA 207 a) Coalition Against Insurance Fraud 207 b) National Insurance Crime Bureau 208 c) International Association of Insurance Fraud Agencies 208 d) National Association of Insurance Commissioners 209 XV

8 XVI Inhaltsverzeichnis e) Insurance Research Council 209 f) Insurance Information Institute 210 g) Insurance Service Office 210 IV. Unternehmensinterne Strategien Deutschland 211 a) Betrugserkennungssoftware 212 b) Qualifizierung und Spezialisierung der Mitarbeiter 213 c) Zentralisierte Betrugsreferate 214 d) Aufklärungs- und Öffentlichkeitsarbeit 214 e) Strafverfolgung 215 f) Vertragsgestaltung USA 216 a) Betrugserkennungssoftware 217 b) Mitarbeiterschulung 217 c) Special Investigation Unit (SIU) 218 d) Öffentlichkeitsarbeit 219 e) Strafverfolgung 220 V. Zusammenfassung 220 Teil F: Schlussbemerkungen 223 Literaturverzeichnis 225

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