Update: Thromboseprophylaxe und Lungenarterienembolie

Transkript

1 Update: Thromboseprophylaxe und Lungenarterienembolie W. A. Wetsch, B. W. Böttiger Prophylaxe venöser Thrombembolien Die symptomatische tiefe Venenthrombose (TVT) hat in der Allgemeinbevölkerung eine jährliche Inzidenz von 90 bis 130 bezogen auf Einwohner. Die Häufigkeit beträgt somit ca. 0,1% und variiert in Abhängigkeit von Definition, Alters- und Geschlechtsverteilung, ethnischer Zugehörigkeit und dem Vorhandensein variabler Risikofaktoren (wie z.b. höheres Lebensalter, maligne Grunderkrankungen etc.). Ätiologisch liegt einer Thrombose das Vorliegen der Virchow-Trias zugrunde, die aus einer Hyperkoagulabilität (z.b. erhöhte Viskosität, Störungen der Fibrinolyse, Dehydratation etc.), Stase (z.b. durch Varizen, Immobilisation, turbulenter Blutfluss etc.) sowie einer Endothelschädigung (z.b. traumatisch, operativ, altersbedingt etc.) besteht [2]. Dies macht auch klar, warum hospitalisierte Patienten in besonderem Maße gefährdet sind, thrombembolische Ereignisse zu erleiden. Es steht bislang kein verlässlicher Test zur Bestimmung des individuellen Thromboserisikos zur Verfügung. Eine Frühdiagnose einer TVT ist darüber hinaus so gut wie nie möglich, da sich hier noch kaum klinische Zeichen präsentieren; andererseits ist gerade hier durch die Ablösung von lockeren Gerinnseln die Gefahr für eine Lungenembolie (LE) am größten. Da jedoch selbst eine asymptomatische Thrombose zur Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms führen kann und der größte Teil von tödlichen Lungenembolien völlig ohne klinische Ankündigung auftritt, erscheint eine generelle Thrombembolieprophylaxe in Risikosituationen wie einem Krankenhausaufenthalt prinzipiell sinnvoll. Risikostratifizierung Die Indikationsstellung zur Thrombembolieprophylaxe sowie die Wahl der für den Patienten geeigneten Form einer Thromboseprophylaxe sollte dabei stets individuell und risikoadaptiert erfolgen. Dabei ist zwischen Patienten mit niedrigem, mittlerem und hohem Thromboserisiko zu unterscheiden. Das individuelle Risiko für den Patienten setzt sich dabei stets aus dispositionellen, d.h. patienteneigenen, und expositionellen, also erkrankungs- sowie eingriffsbedingten, Risikofaktoren zusammen. Zur Einschätzung der dispositionellen Risikofaktoren sollte in jedem Fall auch eine Familienanamnese erhoben werden. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über dispositionelle Risikofaktoren und deren klinische Relevanz. 153

2 Klinisches Risiko hoch mittel bis hoch Risikofaktor Anamnestisch stattgehabte TVT/LE Maligne Grunderkrankung Thrombophile Hämostasedefekte (z.b. AT-Mangel, Protein-C- oder Protein-S- Mangel, APC-Resistenz, Faktor-V-Leiden, Antiphospholipidsyndrom etc.) mittel Alter >60 Jahre BMI >30 kg/m² Herzinsuffizienz TVT / LE bei Verwandten 2. Grades Therapie mit Sexualhormonen gering Schwangerschaft Postpartalperiode Varikosis Nephrotisches Syndrom Tab. 1: Dispositionelle Risikofaktoren und deren klinisches Risiko. Die präoperative Erhebung von Laborparametern (wie z.b. D-Dimere, Thrombin-Antithrombin-Komplex) hat in der Risikostratifizierung von Patienen keine relevante prädiktive Aussagekraft und sollte deshalb nicht verwendet werden [3]. Um das Risiko für ein thrombembolisches Ereignis einschätzen zu können, sollte eine Einteilung in drei Risikogruppen (Tabelle 2) erfolgen. Tabelle 3 zeigt dabei die Häufigkeiten thrombembolischer Ereignisse in den jeweiligen Risikogruppen (nach [1]). Die Art sowie der Umfang der Thromboseprophylaxe sollten sich dabei stets nach dieser Einteilung richten. hohes VTE-Risiko mittleres VTE-Risiko niedriges VTE-Risiko Operative Medizin größere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren oder entzündlichen Erkrankungen Polytrauma, schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- oder Kniegelenk größere operative Eingriffe in Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion länger dauernde Operationen gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie an der unteren Extremität kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie kleine operative Eingriffe Verletzung ohne oder mit geringem Weichteilschaden kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie Tab. 2: Einteilung in Risikogruppen (nach [4]). Nicht-operative Medizin Schlaganfall mit Beinparese akut dekompensierte, schwere COPD mit Beatmung Sepsis schwer erkrankte Patienten mit intensivmedizinischer Behandlung akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) akut dekompensierte, schwere COPD ohne Beatmung Infektion oder akut-entzündliche Erkrankung mit strikter Bettlägerigkeit stationär behandlungsbedürftige maligne Erkrankung kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie Infektion oder akut-entzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit zentralvenöse Katheter/Portkatheter kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie 154

3 Distale Beinvenenthrombose Proximale Beinvenenthrombose hohes VTE-Risiko 40-80% 10-30% >1% mittleres VTE-Risiko 10-40% 1-10% 0,1-1% niedriges VTE-Risiko <10% < 1% < 0,1% Tab. 3: Häufigkeiten thrombembolischer Ereignisse in den jeweiligen Risikogruppen Tödliche Lungenembolie VTE-Prophylaxe Mögliche Maßnahmen zur Prophylaxe der Entstehung von tiefen Venenthrombosen und somit auch von venösen Thrombembolien beinhalten Basismaßnahmen, physikalische Maßnahmen sowie medikamentöse Maßnahmen. Basismaßnahmen Basismaßnahmen sollten bei jedem Patienten (auch bei Patienten mit niedrigem VTE- Risiko) regelhaft zum Einsatz kommen. Diese umfassen vor allem Frühmobilisation, Bewegungsmaßnahmen sowie die Anleitung zu Eigenübungen. Diese Maßnahmen dienen vor allem dazu, die venöse Stase zu minimieren bzw. zu verhindern. Physikalische Maßnahmen Die physikalischen Maßnahmen bestehen im Wesentlichen aus der Anwendung von medizinischen Thrombose-Prophylaxe-Strümpfen (TPS) sowie intermittierende pneumatische Kompression. Ziel dieser Maßnahmen ist, durch Kompression von außen die Strömungsgeschwindigkeit in den tiefen Venen zu erhöhen, der venösen Stase entgegenzuwirken und dadurch der Thromboseentstehung vorzubeugen. Die Wirksamkeit von TPS alleine sowie in Kombination mit medikamentöser Thrombembolieprophylaxe konnte in zahlreichen Metaanalysen bestätigt werden [5-6]. Bei der Anwendung muss jedoch insbesondere auf die Auswahl der korrekten Passform sowie auf die Kontrolle des korrekten Sitzes geachtet werden; auch sind entsprechende Kontraindikationen zu beachten. Die Anwendung von TPS kann bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko jedoch die medikamentöse Thrombembolieprophylaxe keinesfalls ersetzen. Ob für die jeweilige Indikation der Einsatz von Thrombose-Prophylaxe-Strümpfen sinnvoll ist, kann an entsprechender Stelle in den aktuell gültigen S3-Leitlinien nachgelesen werden [4]. Ebenfalls ist der Einsatz bei Patienten sinnvoll, bei denen eine medikamentöse Thrombembolieprophylaxe indiziert wäre, deren Einsatz sich aufgrund des Vorliegens von Kontraindikationen verbietet. Der Einsatz von TPS ist somit auch perioperativ bei Patienten sinnvoll, die aufgrund des möglichen Blutungsrisikos prä- und intraoperativ keine medikamentöse Thromboseprophylaxe bekommen. Wichtig: Bei Patienten mit niedrigem Risiko für thrombembolische Ereignisse sollen regelhaft Basismaßnahmen zur Thromboseprophylase angewendet werden. Diese können um physikalische Maßnahmen (medizinische Thrombose-Prophylaxe- Strümpfe) ergänzt werden. Die Anwendung von TPS kann bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko jedoch die medikamentöse Thrombembolieprophylaxe keinesfalls ersetzen. 155

4 Medikamentöse VTE-Prophylaxe Bei Patienten, deren Risikoprofil die Einstufung in mittleres oder hohes Thromboserisiko bedingt, ist die Durchführung einer medikamentösen Thrombembolieprophylaxe indiziert. Wichtig: Patienten mit mittlerem und hohem Risiko für thrombembolische Ereignisse sollen eine medikamentöse Thrombembolieprophylaxe erhalten. Arzneimittel zur medikamentösen Thrombembolieprophylaxe Heparine Unfraktioniertes Heparin (UFH) besitzt eine Halbwertszeit von ca. 2 Stunden und entfaltet seine Wirkung durch eine Verstärkung der Wirkung von Antithrombin auf Thrombin und Faktor Xa. Die prophylaktische Dosis ( low-dose-heparinisierung ) liegt bei 2-3 x 5000 I.E. bzw. 2 x 7500 I.E. UFH subkutan. Bei dieser Dosis ist ein Monitoring der Antikoagulation nicht erforderlich, jedoch über Bestimmung der aptt (aktivierten partiellen Thromboplastinzeit) bzw. der ACT (activated clotting time) möglich. Aufgrund der Gefahr der Ausbildung einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie II (HIT II) sollten regelmäßige Kontrollen der Thrombozytenzahlen ab dem 4. und bis zum 14. Tag der Anwendung erfolgen [1]. Niedermolekulare Heparine (NMH; engl. low molecular weight heparines, LMW) besitzen eine Halbwertszeit von ca. 4 Stunden und werden ebenfalls subkutan injiziert. Die Wirkung beruht insbesondere auf der Verstärkung der Antithombinwirkung auf Faktor Xa. Zu beachten ist aufgrund der renalen Eliminierung die Kumulation bei eingeschränkter Nierenfunktion, die eine Dosisanpassung erforderlich macht. Die prophylaktische Dosierung ist abhängig vom Wirkstoff, z.b. bei Certoparin (Mono-Embolex ) 1 x täglich 3000 I.E. subkutan oder bei Enoxaparin (Clexane ) 1 x täglich 40 mg subkutan. Metaanalysen ergaben eine gleich gute [7] oder bessere [8] Wirksamkeit als UFH. Das Risiko einer HIT II ist bei niedermolekularen Heparinen dabei um 90% geringer als bei unfraktioniertem Heparin [4]. Ein Monitoring der Antikoagulation kann über Messung der Anti-Xa-Aktivität erfolgen. Danaparoid (Orgaran ) ist ein heparinfreies Gemisch von Heparinoiden und besitzt eine Halbwertszeit von ca. 24 Stunden. Es wirkt ebenfalls über Antithrombin hemmend auf Faktor Xa. Die empfohlene Dosierung zur Thrombembolieprophylaxe beträgt 2 x täglich 750 I.E. subkutan. Auch hier besteht bei eingeschränkter Nierenfunktion ein Kumulationsrisiko. Die antikoagulatorische Wirkung kann durch Bestimmung der Anti-Xa-Aktivität kontrolliert werden. Auch hier ist über die Messung der Anti-Xa-Aktivität ein Monitoring möglich. Der Einsatz von Danaparoid ist insbesondere für Patienten, bei denen Kontraindikationen für den Einsatz von Heparinen bestehen, sinnvoll. Der Einsatz kann auch bei der HIT II erfolgen; Danaparoid selbst kann keine HIT II induzieren. Faktor Xa-Inhibitoren Fondaparinux (Arixtra ) ist ein synthetisch hergestelltes, parenteral anzuwendendes Pentasaccharid mit einer Halbwertszeit von ca. 17 Stunden. Die Wirkung beruht auf einer antithrombinvermittelten spezifischen Hemmung von Faktor Xa. Die Dosierung beträgt 156

5 einmal täglich 2,5mg s.c.; aufgrund der renalen Elimination und der damit verbundenen Kumulationsgefahr muss bei eingeschränkter Nierenfunktion eine Dosisreduktion auf 1,5mg erfolgen. Die Wirksamkeit ist insbesondere für orthopädische/unfallchirurgische Patienten bestens belegt [9]. Bei der Anwendung von Fondaparinux besteht ebenfalls kein Risiko für die Entstehung einer HIT. Über die Bestimmung der Anti-Xa-Aktivität ist auch hier ein Monitoring der Antikoagulation möglich. Rivaroxaban (Xarelto ) ist ein oral zu verabreichender, direkter Faktor Xa-Inhibitor mit einer Halbwertszeit von 7 bis 11 Stunden. Die Standarddosierung beträgt 1 x täglich 10mg per os. Eine Dosisanpassung ist bei stark eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion erforderlich. Auch hier ist die Wirksamkeit vor allem bei orthopädischen Eingriffen an Knie- und Hüftgelenken belegt. Hier ist ein Monitoring über die Bestimmung der Prothombinzeit, der aptt und der Anti-Xa-Aktivität möglich, aber meist nicht nötig. Thrombinhemmer Desirudin (Revasc ; HWZ: 1,5h; prophylaktische Dosierung: 2 x täglich 15mg subkutan) und Argatroban (Argatra ; HWZ; ca 50h; nur zur therapeutischen Antikoagulation) sind parenteral anzuwendende, direkt (d.h. ohne Vermittlung von Antithrombin) wirksame Hemmstoffe des Thrombin. Ihr Einsatz bietet sich insbesondere zur Therapie einer HIT II an. Zu beachten ist eine mögliche Kumulation bei Leber- (Argatroban) sowie Nierenfunktionseinschränkung (Desirudin). Bei der Anwendung von Desirudin ist ferner die mögliche Entstehung von Antikörpern mit allergischen bzw. anaphylaktischen Reaktionen bei Reexposition zu beachten. Ein Monitoring der antikoagulatorischen Wirkung kann bei beiden Stoffen durch die Bestimmung der aptt erfolgen. Dabigatran (Pradaxa ) ist ein oral anwendbarer Thrombininhibitor (HWZ: 12-17h), der überwiegend über die Nieren ausgeschieden wird; entsprechend ist bei renaler Funktionseinschränkung eine Dosisreduktion nötig. Die Dosierung beträgt 1 x täglich 110mg am ersten und 1 x täglich 220mg ab dem zweiten Behandlungstag. Patienten über 75 Jahren sollten eine reduzierte Dosierung von 1 x 75mg respektive ab dem zweiten Tag 1 x 150mg bekommen. Ebenfalls bei orthopädischen Patienten konnte bei Therapiebeginn 1-4h postoperativ eine vergleichbare Effektivität und Sicherheit wie bei Enoxaparin gezeigt werden. Ein valides Monitoring der antikoagulatorischen Wirkung steht bislang nicht zur Verfügung. Vitamin K Antagonisten (Kumarine) Phenprocoumon (HWZ ca. 120 h) und Warfarin (HWZ ca. 24 h) entfalten ihre antikoagulatorische Wirkung durch Hemmung der Vitamin-K-abhängigen Gerinngungsfaktoren in der Leber (Faktoren II, VII, IX und X). Die Antikoagulation lässt sich durch Kontrolle der INR überwachen. Zu beachten ist der verzögerte Wirkbeginn sowie die notwendigen Laborkontrollen. Die Dosis sollte dabei stets individuell und INR-Adaptiert (Zielbereich INR 2-3) erfolgen. Hemmer der Thrombozytenaggregation Acetylsalicylsäure (ASS) ist ein Thrombozytenaggregations- bzw. -funktionshemmer und zeigte in einer Metaanalyse lediglich einen geringen Effekt in der Prophylaxe thrombembolischer Ereignisse [10]. Aufgrund des Vorhandenseins zahlreicher, deutlich überlegener Präparate sollte ASS daher nicht mehr in dieser Indikation eingesetzt werden! 157

6 Wichtig: Angesichts des HIT-II-Risikos sollten NMH gegenüber UFH bevorzugt eingesetzt werden. Der Einsatz von Fondaparinux oder anderen Antikoagulantien ist bei speziellen Indikationen sinnvoll. Die Zulassung für die jeweilige Indikation ist dabei stets zu beachten! ASS ist ein Thrombozytenaggregationshemmer und sollte aufgrund der deutlich unterlegenen Wirksamkeit nicht zur Prophylaxe thrombembolischer Ereignisse eingesetzt werden. Risiken der Antikoagulation Bei der Verabreichung medikamentöser Antikoagulantien ist insbesondere das - wenn im Vergleich zu Placebo auch nur gering erhöhte - Blutungsrisiko zu bedenken. Bei Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen, ist im Allgemeinen auch perioperativ - mit wenigen Ausnahmen (Tonsillektomie, Prostata-Eingriffe, neurochirurgische Eingriffe) - die Fortführung einer thrombozytenfunktionshemmenden Medikation sinnvoll [11]. In Abhängigkeit vom operativen Blutungsrisiko sollte bei diesen Patienten eine medikamentöse Thrombembolieprophylaxe erst unmittelbar postoperativ begonnen werden. Beginn und Dauer der Antikoagulation Der Beginn der medikamentösen Thrombembolieprophylaxe sollte so bald wie möglich nach Vorliegen der Risikofaktoren erfolgen. Auch bei operativen Patienten kann ein präoperativer Beginn der medikamentösen Antikoagulation unter sorgfältiger Abwägung möglicher perioperativer Blutungskomplikationen sowie unter Beachtung geplanter Anästhesieverfahren indiziert sein. In Deutschland bzw. Europa ist im Gegensatz zu den USA im Allgemeinen ein präoperativer Beginn der Antikoagulation üblich. Es wird an dieser Stelle ausdrücklich auf die einzuhaltenden Mindestzeitabstände zwischen der Gabe von Antikoagulantien und rückenmarksnahen Punktionen bzw. Katheterentfernungen verwiesen [12]. Die Dauer der medikamentösen Antikoagulation richtet sich insbesondere nach dem Fortbestehen von möglichen Risikofaktoren und sollte patientenadaptiert erfolgen. Richtlinien für die spezifischen Indikationen lassen sich in der S3-Leitlinie nachlesen [4]. Bei Notwendigkeit der Fortführung der medikamentösen Antikoagulation sollte der weiterbehandelnde Arzt entsprechend informiert werden, um den Effekt der Antikoagulation kontrollieren und gegebenenfalls anpassen zu können. Lungenarterienembolie Eine Lungenembolie (LE) (Syn. Lungenarterienembolie, Pulmonalembolie) entsteht durch den teilweisen oder vollständigen Verschluss einer Pulmonalarterie bzw. eines Pulmonalarterienastes. Die gesicherte Inzidenz in den westlichen Industrieländern beträgt ca. 1,5 pro 1000 Einwohner und Jahr. Die tatsächliche Inzidenz dürfte jedoch weit höher liegen wie autoptische Studien zeigen, die belegen, dass die Diagnose einer LE nur bei etwa 30% aller Patienten bereits zu Lebzeiten gestellt wurde [13]. Somit handelt es sich bei einer LE durchaus um ein häufiges Ereignis. Die Letalität der Lungenembolie ist dabei hoch: unbehandelt ist sie bei ca. 30% der Pa tienten tödlich, trotz adäquater Therapie versterben daran jedoch immer noch bis zu 8% 158

7 der Patienten. Eine charakteristische Besonderheit der LE ist eine sehr hohe Frühletalität 90% aller Patienten, die das Ereignis nicht überleben, versterben bereits binnen 2 Stunden nach dem Einsetzen erster Symptome [14]. Ätiologie Der wichtigste Auslöser einer Lungenembolie ist die tiefe Beinvenenthrombose bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren. Weitere häufige Ursachen einer LE sind jedoch auch Embolien durch Fett, Amnionflüssigkeit, Knochenmark, Palakos ( Knochenzement ), Luft sowie andere Fremdkörper. Die relevantesten primären und sekundären Risikofaktoren, die zur Entstehung einer LE prädisponieren, sind in Tabelle 4 aufgeführt. Wichtig: Die wichtigste Ursache für das Entstehen einer Lungenembolie ist die tiefe Beinvenenthrombose. Primäre Risikofaktoren: Faktor-V-Leiden (APC-Resistenz) Protein C-, Protein-S-Mangel Faktor-XIII-Mangel Antithrombinmangel Plasminogenmangel Antikardiolipin-Antikörper Prothrombin-20210A-Mutation Hyperhomocysteinämie Dysplasminogenämie Kongenitale Dysfibrinogenämie Sekundäre Risikofaktoren: Operation Immobilisation Alter Plasminogenmangel Malignome / Chemotherapie Nephrotisches Syndrom Adipositas Liegende zentralvenöse Katheter Schwangerschaft Orale Kontrazeptiva Chronisch venöse Insuffizienz Thrombembolische Vorerkrankungen Tab. 4: Die wichtigsten Risikofaktoren zur Entstehung einer Lungenembolie. Klinik Die klinische Präsentation einer LE ist meist äußerst uncharakteristisch. Häufige Symptome sind plötzlich einsetzende Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Hustenreiz, Tachykardie, Tachypnoe und Zyanose. Einige Patienten präsentieren sich auch mit einer kurzen Synkope. In der klinischen Untersuchung präsentieren sich charakteristisch gestaute Halsvenen, auskultatorisch ist ein deutlich betonter ( akzentuierter ) zweiter Herzton zu hören. Im Elektrokardiogramm (EKG) können ein neu aufgetretener Rechtsschenkelblock, ein S I Q III -Typ, ein P dextroatriale sowie eine Verlagerung der elektrischen Herzachse nach 159

8 rechts entscheidende Hinweise auf die richtige Diagnose liefern. Diese EKG-Veränderungen haben zwar eine hohe Spezifität für die LE, jedoch leider eine sehr geringe Sensitivität. In bis zu 50% aller Patienten fehlen sie sogar gänzlich. In der weiteren Diagnostik zeigen sich zumeist auch eine verminderte Sauerstoffsättigung (SpO 2 ) sowie ein erniedrigter Sauerstoffpartialdruck (PaO 2 ) in der arteriellen Blutgasanalyse. Bei beatmeten Patienten, z.b. im Rahmen einer Allgemeinanästhesie, ist ein Abfall des exspiratorischen CO 2 (etco 2 ) bei gleichzeitigem Anstieg des arteriellen CO 2 (P a CO 2 ) hochcharakteristisch für eine Pulmonalembolie. Die Lungenembolie wird deshalb immer wieder als das Chamäleon bezeichnet, da sie sich sehr vielfältig und vor allem unspezifisch präsentieren kann. Essentiell ist dabei stets, bei unklarer klinischer Symptomatik und beim Vorliegen von entsprechenden Risikofaktoren in der Anamnese an eine Lungenembolie zu denken. Wichtig: Die Lungenembolie präsentiert sich klinisch sehr vielfältig und unspezifisch ( Chamäleon ). Spezifische Symptome existieren nicht. Pathophysiologie Abhängig vom Durchmesser der betroffenen Pulmonalarterie bzw. des Pulmonalarterienastes kommt es durch die Verlegung zunächst zum Ansteigen der rechtsventrikulären Nachlast. Dies führt nun auch zum Ansteigen des rechtsmyokardialen Sauerstoffbedarfs. Das Septum interventriculare wird nach links verschoben, was eine Senkung des linksventrikulären Schlagvolumens und eine Abnahme des arteriellen Blutdruckes und damit auch des koronaren Blutflusses - bedingt. Das rechte Herz verfügt im Gegensatz zum linken nur über sehr geringe kontraktile Reserven. Bereits bei geringgradiger Erhöhung der rechtsventrikulären Nachlast oder bei Abfall der Kontraktilität kommt es zur Dilatation des rechten Ventrikels. Die Kompensationsmechanismen sind dabei weitestgehend eingeschränkt, denn der durch die Dilatation erhöhte myokardiale Sauerstoffbedarf kann aufgrund der herabgesetzten koronaren Perfusion nicht kompensiert werden. Die resultierende Ischämie verschlechtert die Kontraktilität des rechten Herzens weiter, und somit kommt es zur Ausbildung eines circulus vitiosus. Abhängig von der Ausprägung kann dies zum akuten Rechtsherzversagen führen. Diagnostik Eine Lungenembolie kann sich wie bereits erwähnt mit einer Vielzahl an klinischen Symptomen präsentieren. Kein einziges Symptom ist dabei jedoch beweisend für oder gegen eine Lungenembolie. Deshalb ist bereits initial die apparative Diagnostik essentiell. Von allergrößter Bedeutung ist die initiale klinische Risikostratifizierung bei Patienten, bei denen der klinische Verdacht auf eine LE besteht. Patienten mit einem hohen klinischen Risiko (arterielle Hypotension <90mmHg systolisch oder bereits manifester Schock) sollten bereits initial schnellstmöglich eine computertomographische Pulmonalisangiographie (CTPA) erhalten, um nach Sicherung der Diagnose schnellstmöglich mit der Einleitung von lebensrettenden Therapiemaßnahmen beginnen zu können. Patienten mit einem nicht-hohen klinischen Risiko (dies ist ein hämodynamisch stabiler Patient) können eine solche Diagnostik hingegen elektiv zu einem späteren Zeitpunkt erhalten. An Laboruntersuchungen sollten sofort die D-Dimere, die kardialen Troponine sowie ggf. das B-type natriuretische Peptid (BNP) oder dessen n-terminales Fragment NT-proBNP 160

9 bestimmt werden. Wichtig ist hierbei, dass insbesondere bei postoperativen Patienten meist eine Erhöhung der D-Dimere vorliegt; eine fehlende Erhöhung der D-Dimere schließt eine Lungenembolie jedoch nahezu sicher aus. In Notaufnahmestationen sowie auf Intensivstationen stehen meist Sonographiegeräte zur Verfügung. Von erfahrenen Kollegen kann mit deren Hilfe mit meist deutlich weniger personellem und apparativen Einsatz bettseitig mittels einer transthorakalen (TTE) oder thransoesophagealen Echokardiographie (TEE) ggf. der Nachweis von zentralen pulmonalarteriellen Thromben sowie einer hochgradigen eingeschränkten rechtsventrikulären Funktion erfolgen. Wichtig: Bei Verdacht auf eine Pulmonalembolie sollen Patienten mit hohem Risiko (RR systolisch <90mmHg oder manifester Schock) zur Diagnosesicherung schnellstmöglich eine computertomographische Pulmonalisangiographie (CTPA) erhalten. Intraoperativ sowie auf Intensivstationen bieten sich die transthorakale (TTE) oder transoesophageale Echokardiographie (TEE) an. Therapie Die Therapie richtet sich ebenfalls nach der zuvor erfolgten Risikostratifizierung. Patienten, bei denen ein hohes klinisches Risiko festgestellt wurde, stellen einen medizinischen Notfall dar. Nach computertomographisch oder sonographisch erfolgtem Nachweis einer Lungenembolie muss unverzüglich mit der Therapie begonnen werden. Bereits bei hochgradigem Verdacht und fehlenden Kontraindikationen sollte neben der sofortigen intravenösen Applikation von unfraktioniertem Heparin (UFH; initial 80 I.E./kg Körpergewicht bzw max I.E. intravenös als Bolus, dann als Perfusor 18 I.E. pro Kilogramm pro Stunde bzw. angepasst nach aptt) oder einem LMW-Heparin in therapeutischer Dosierung auch eine systemische Thrombolyse (z.b. Alteplase [rtpa, Actilyse ] 10mg i.v.-bolus über 1-2 Minuten, gefolgt von 90mg i.v. über 2 Stunden; bei Patienten <65kg max. 1,5mg/kg Gesamtdosis) erfolgen [15,18,19]. Chirurgische Embolektomien und katheterassoziierte Verfahren sind in verzweifelten Fällen an entsprechenden Zentren alternativ durchführbar, allerdings mit einem hohen interventionellen Risiko behaftet und meist an eine entsprechend lange Vorlaufzeit gebunden. Die medikamentöse Thrombolyse ist auch während kardiopulmonaler Reanimation (CPR) infolge einer Lungenembolie indiziert [16-18]. Hierbei ist zu beachten, dass die Reanimation nach Gabe eines Thrombolytikums unbedingt für weitere Minuten fortgesetzt werden sollte. Ob Patienten mit einem mittleren Risiko (Zeichen der rechtsventrikulären Dysfunktion bei jedoch normalem arteriellen Blutdruck) auch von einer systemischen Thrombolyse profitieren, ist Gegenstand einer derzeit durchgeführtern Multicenterstudie (Pulmonary Embolism International Thrombolysis Study). Diese Patienten müssen aber in jedem Fall Heparin erhalten und zur weiteren Überwachung auf eine Intensivstation aufgenommen werden. Bei nicht-hohem Risiko ist hingegen die Verabreichung eines niedermolekularen Heparins (NMH) oder von Fondaparinux die Therapie der Wahl. Die routinemäßige Applikation eines systemischen Thrombolytikums sollte bei kreislaufstabilen Patienten unterbleiben. Kommt es infolge der Lungenembolie zum akuten Rechtsherzversagen mit systemischer Hypotension, so ist Noradrenalin das Katecholamin der Wahl. Ist dies nicht suffizient, so können durch die Applikation von inhalativem Stickstoffmonoxid (NO) sowie Milrinone der pulmonalerterielle Druck akut gesenkt und die Hämodynamik und somit die Oxygenierung zumindest kurzfristig verbessert werden. Mittel der Wahl sowohl zur Diagnostik als auch zur Therapieüberwachung des Rechtsherzversagens ist dabei die bettseitig anwendbare transoesophageale Echokardiographie 161

10 (TEE). Daneben ist ein engmaschiges hämodynamisches Monitoring mittels kontinuierlicher invasiver Druckmessung indiziert. Der rechte Ventrikel reagiert dabei äußerst sensibel auf Volumenschwankungen, weshalb dem optimalen Volumenmanagement eine zentrale Rolle zukommt. Eine vorsichtige Volumengabe ( fluid challenge ) unter engmaschiger Kontrolle der invasiven Druckmessung kann dabei die Funktion des rechten Ventrikels verbessern, eine Volumenüberladung durch eine zu aggressive Volumentherapie muss jedoch auf jeden Fall vermieden werden. Patienten mit Lungenembolie auf Intensivstationen können in bis zu 18% in den rechten Herzhöhlen echokardiographisch nachweisbare flottierende Thromben haben. Diese Risikopatienten haben eine besonders hohe Frühletalität, weshalb sie von einer systemischen Thrombolysetherapie profitieren, während eine Heparingabe alleine hier keinen ausreichenden Effekt zeigt [15]. Wichtig: Patienten mit hohem klinischen Risiko sollen unverzüglich therapeutisch antikoaguliert werden (UFH oder LMWH) und eine systemische Thrombolyse erhalten. Die systemische Thrombolyse ist auch während kardiopulmonaler Reanimation möglich und sinnvoll. Patienten mit mittlerem Risiko müssen auch therapeutisch antikoaguliert werden (UFH oder LMWH) und wie Patienten mit hohem Risiko ebenfalls auf eine Intensivstation aufgenommen werden. Patienten mit nicht-hohem Risiko sollten mit einem niedermolekularen Heparin in therapeutischer Dosierung antikoaguliert werden. Interessenskonflikt: WAW und BWB versichern, dass keinerlei Interessenskonflikte bestehen. Literatur: 1. Geerts, W.H., et al., Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, (6 Suppl): p. 381S-453S. 2. Bagot, C.N. und R. Arya, Virchow and his triad: a question of attribution. Br J Haematol, (2): p Bounameaux, H., et al., Measurement of plasma D-dimer is not useful in the prediction or diagnosis of postoperative deep vein thrombosis in patients undergoing total knee arthroplasty. Blood Coagul Fibrinolysis, (8): p AWMF-Leitlinie zur Prophlaxe der venösen Thrombembolie (VTE) Sachdeva, A., et al., Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev, 2010(7): p. CD Meyer, G., et al., Thromboseprophylaxestrumpfe in der Chirurgie-optional oder obligat? Chirurg, (1): p Handoll, H.H., et al., Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev, 2002(4): p. CD Koch, A., et al., Low molecular weight heparin and unfractionated heparin in thrombosis prophylaxis: meta-analysis based on original patient data. Thromb Res, (4): p Turpie, A.G., et al., Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med, (16): p Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy--iii: Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ, (6923): p Vahanian, A., et al., Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, (2): p

11 12. Gogarten, W., et al., Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol, (12): p Walther, A. und Böttiger B.W. Die akute Lungenarterienembolie. Anaesthesist 2002;51: Walther, A. und Böttiger B.W. Lungenembolie. Wiener Medizinische Wochenschrift 2008;158: Walther, A., et al., Diagnose, Therapie und Sekundärprophylaxe der akuten Lungenembolie. Vorstellung und Kommentierung der neuen Leitlinien der ESC Anaesthesist 2009;58: Böttiger, B.W., et al., Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. New England Journal of Medicine 2008;359: Deakin, C.D., et al., European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010;81: Wetsch, W.A., et al., Thrombolyse während der kardiopulmonalen Reanimation. Dtsch Med Wochenschr. 2010;135: Agnelli, G., et al., Acute Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine 2010; 363:

12 164