Aktuelles zum Schlaganfall

Transkript

1 Notarztrefresherkurs Innsbruck, Aktuelles zum Schlaganfall (und ein bisschen Altbekanntes) OA Dr. Martin Furtner Neurologie 1/Stroke Unit Innsbruck

2 Was ich heute ansprechen möchte Ein paar Daten zum Schlaganfall und dessen Behandlung Prähospitale Phase Wiederholung einiger prähospitaler Basics Hospitale Phase Lysetherapien: IV-Thrombolyse; neu: IA Thrombektomie Schlaganfall und AK-Therapie Altbekannte NOAKs und neu: ein Antidot

3 Epidemiologie des Schlaganfalls Zweithäufigste Todesursache Häufigste Ursache körperlicher Behinderung Kumulatives Erkrankungsrisiko 25% Jährlich Österreicher betroffen leben mit den Schlaganfallfolgen Tirol: Inzidenz 2000 Patienten pro Jahr Prävalenz 6000 Patienten

4 Ursachen/Formen des Schlaganfalls Durchblutungsstörung 85 % Hirnblutung 15 % M. Knoflach

5 Verteilung der Stroke Units und deren Erreichbarkeit n = 38

6 Entwicklung der Aufnahmen an österreichischen Stroke Units laut Stroke-Datenbank ( ) Stroke Units Aufnahmen Stroke Units Aufnahmen

7 Diagnosestandards der OEGSF (Österr. Gesellschaft für Schlaganfallforschung) unter downloadbar:

8 Prähospitales Stroke-Management (DGN-, ÖGSF-, AHA-Guidelines) Rasches Erkennen von und Reagieren auf die Schlaganfallsymptome durch Patienten oder Angehörige z.b. FAST-Test Face-Arm-Speech: Erkennen von Paresen und Sprachstörung durch Laien, gut validiert. Umgehende Information der Rettungsdienste Bevorzugter Transport mit Voranmeldung am Zielkrankenhaus

9 Prähospitales Stroke-Management On-Scene Time von maximal 15 Minuten empfohlen ABC (Airway, Brathing, Circulation) beurteilen und ggf. stabilisieren EKG anlegen O2-Sättigung von mindestens 94% SpO2 anstreben analog zu ACS, keine Daten zu Schlaganfall IV Zugang legen BZ messen Hypoglykämie <60 mg/dl korrigieren Hyperglykämie keine prähospitalen Daten; behandeln wenn notfallmäßig notwendig Keine gerinnungsbeeinflussenden Medikamente!

10 Prähospitales Stroke-Management: Blutdruck Keine prähospitalen randomisierten Studien Hypotonie =Systolischer RR <120 mm Hg oder deutlich unter prämorbidem RR Flachlagerung und isotone NaCl-Lösung Hypertonie Benefit routinemäßiger prähospitaler Korrektur nicht bewiesen Eingreifen > Systolischem RR von 220 mmhg erwägen Oder bei Sekundärorgankompikationen (=hypertensive Krise)

11 Prähospitales Stroke-Management: das Wichtigste vor Ort (v.a. für Lysetherapien) Anamnese Pat. selbst oft aphasisch, dysarthrisch oder anderweitig eingeschränkt Zeitpunkt der ersten Symptome Wenn primär unbekannt Ursache dafür hinterfragen Weiß ich nicht Aktives Nachfragen, Außenanamnese Ist der Pat. vorher noch aus dem Bett aufgestanden/aufs WC, etc. Normaler Tagesablauf rekonstruierbar (Post hereingeholt/ Gassi gegangen/ etc.) Trauma, Anfall, Hypoglykämie in der Anamnese? Früherer Schlaganfall, DM, RR, Vorhofflimmern? Rezente OP? Medikation V.a. AK-Therapie Schon ein Eingrenzen des Onsetzeitpunktes ist hilfreich muss nicht auf die Minute genau sein IV-Lyse bis 4.5 h (Thrombektomie: 6 h) möglich!

12 Kurze Wiederholung der klinischen Schlaganfallsymptome (I) Wichtige Vorbemerkung: klinisch kann nicht zwischen Ischämie oder Blutung differenziert werden! CT notwendig. Orientierende neurologische Untersuchung Erkennen typischer Muster Bemerken auffälliger Abweichungen davon links Typischer ACM-Infarkt Hemiparese kontralateral Kopf- und Blickdeviation nach ipsilateral Ggf. Sprachstörung ACM-Infarkt links, CAVE: Sprachlateralisation individuell verschieden Zumeist keine Bewusstseinstrübung

13 Kurze Wiederholung der klinischen Schlaganfallsymptome (II) Typischer Hirnstamminfarkt Schwindel, Nausea, Ataxie Optomotorikstörungen Paresen wechselnder Ausprägung V.a. bei passageren Symptomen ist die Beurteilung des NA/NÄ oft essentiell.

14 Weitere klinische Muster Bewusstseinsstörungen Generell untypisch für Schlaganfall Evtl. bereits initial bei großen Infarkten der vorderen Zirkulation Bei (passageren) Basilaristhrombosen kaum jemals isoliert, meist weitere fokale Ausfälle (Optomotorikstörungen, Paresen) Verwirrtheitszustände Postiktal? Akut symptomatischer Anfall nach Schlaganfall = Rarität! Metabolisch Infektiös Medikamentös z.b. Sedativa, etc.

15 Akute intrahospitale Behandlung des ischämischen Schlaganfalls Aviso von NA erhalten (V.a. Schlaganfall, Pat.-daten) Schlaganfalldienst wartet bereits im MZA Rasche neurologische Untersuchung, Labor, EKG Die cerebrale CT Untersuchung sollte innerhalb von 25 Minuten nach Eintreffen beginnen. Diese ist für IV-Lyse ausreichend. Nur in Spezialfällen MRT notwendig. IV-Lysetherapie mit rtpa sollte innerhalb von 60 Minuten nach Eintreffen beginnen ( Door-to-Needle"-Zeit). Der Patient sollte innerhalb von 3 Stunden nach Eintreffen einer Überwachung an einer Stroke Unit zugeführt werden.

16 Akute intrahospitale Behandlung des ischämischen Schlaganfalls Behandlung an einer Stroke Unit (Level I, A) Intravenöse Thrombolyse rtpa (=Actilyse ) 0.9 mg/kg KG; 10% Bolus, Rest über 1 h i.v. < 4.5 Stunden nach Symptombeginn Endovaskuläre Embolektomie (I, A) nach IV-Lyse bei Verschluss der A. carotis interna oder A. cerebri media (M1-Segment) CEA einer 70 99%igen symptomatischen ACI-Stenose The Innsbruck Experience : OP bei TIAs oder minor stroke oft am selben Tag (II,B)

17 Endovaskuläre Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls (Thrombektomie) AHA Guidelines 10/2015 WICHTIG: Zunächst IV-Lysetherapie, erst dann weiterführende Diagnostik und Therapie!

18 Fallbeispiel Patientin, 38 Jahre, kommt um 7.50 h ins MZA Anamnese: Heute um 6.35 Uhr aus völliger Gesundheit beobachtete Hemiplegie links. Neurologischer Status: Wach, orientiert, dysarthrische Sprache, keine Aphasie, HN: deutliches cvii-defizit links. EX: Plegie li. OE, dichte Parese li. UE, Bab. li. pos., Sens. erhalten. 08:05 NIHSS = 16 (von 40) mrs = 5 Therapie i.v. Lyse (Actilyse für 86kg =77.4 mg, Bolus im CT 8:10, dann Perfusor), bei M1-Verschluss.

19 Anamnese - Kontraindikationen: Beginn >4.5 Stunden Rezente schwere Blutung / Blutungsquellen (z.b. GE-Trakt) Operationen Schlaganfall/SHT in letzten Wochen (3 Monate) Intracerebrales Hämatom Antikoagulantieneinnahme mit INR>1,7 Neurologische Untersuchung (relevantes Defizit) Laborabnahme (Thrombopenie, Gerinnung) CCT (Blutungsausschluss) RR < 185/110; BZ nicht <50 oder >400 mg/dl 0,9 mg/kg KG rtpa (Actilyse ), 10% Bolus; 90% über 1h

20 Verbesserung Effektivität der IV Lysetherapie vs. Zeitfenster h OR h OR h OR h (OR 1.2 ) Verschlechterung The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa Study Group Investigators. Lancet 2004

21 In diesem Fall: keine Besserung Warum keine Verbesserung?? Laut Literatur: Rekanalisationsrate nur ca. 5%, wenn Thrombus > 7 mm Länge Penumbra System Alt: MERCI System Neu: Penumbra- Stentriever 08:05 Bose, Am J Neuroradiol 2008

22 8 randomized clinical trials of endovascular treatment Stroke 2015;46

23 Die IA-Lyse unserer Patientin: M1- Segment Carotis-T 09:03 09:49

24 TCCS postinterventionell ACM re ACA re MRT 7 Tage später

25 Klinisches Ergebnis Neurologischer Status (5 Tage): Keine Dysarthrie, keine Aphasie, kein Neglect. HN: Geringes mimisches Facialisdefizit links bei guter Innervation. OE: Feinmotorik links gering herabgesetzt, Oberflächensensibilität seitengleich normal UE: Im Beinvorhalteversuch Absinken im Bereich des linken Fußes. Sensibilität seitengleich unauffällig. Babinski links positiv, rechts negativ. Stand und Gang: normal NIHSS = 2 mrs = 2 Barthel = 100 Nach 3 Monaten mrs 1, keine behindernden Ausfälle

26 Zusammenfassung zur Thrombektomie aus Stroke 2015;46 Wenn Kriterien erfüllt, jedenfalls als erste Maßnahme IV-rtPA. Thrombektomie wenn: Prä-Stroke selbständig ohne signifikante Behinderung IV- Lyse innerhalb 4.5 h ACI oder proximale ACM (M1) okkludiert Alter >= 18 a NIHSS >= 6 Punkte Leistenpunktion innerhalb 6 h nach Symptombeginn In sorgfältig selektierten Fällen : bei KIs gegen IV Lyse wie: AK-Therapie oder Koagulopathie auch ohne vorherige IV-Lyse (Zeitfenster 4.5 bis 6 h) Wichtig: Warten nach IV-Lyse auf deren Wirkung wird nicht empfohlen.

27 Antikoagulation und Schlaganfall: die Rolle von NOAKs + einem Antidot

28 Monitoraufzeichnung an der SU

29 % AF Antikoagulation und Schlaganfall: Prävalenz des Vorhofflimmerns an österreischischen Stroke-Units 60 men women < >=85 Age group

30 Antikoagulation bei Vorhofflimmern, Schlaganfällen und TIAs: CHA 2 DS 2 VAsc Score +2 Ab 2 Punkten: High risk für Embolien Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten (Sintrom, Marcumar) Non-Anti-Vitamin K- Antagonisten (NOAKs)

31 Non-Anti-Vitamin K-Antagonisten (NOAKs) Wirkungsweise Rivaroxaban XARELTO Abixaban ELIQUIS Edoxaban LIXIANA Dabigatran PRADAXA

32 NOAKS versus VKAs: Effektivität Stroke or systemic embolic events RR (95% CI) P Dabigatran 150 mg BID 0.66 ( ) Apixaban 5 mg BID 0.80 ( ) Rivaroxaban 20 mg OD 0.88 ( ) 0.12 Edoxaban 60 mg OD 0.88 ( ) 0.10 Combined 0.81 ( ) < Favours NOAC Favours warfarin

33 NOAKS versus VKAs: Blutungen Major bleeding RR (95% CI) P Dabigatran 150 mg BID 0.94 ( ) 0.34 Apixaban 5 mg BID 0.71 ( ) < Rivaroxaban 20 mg OD 1.03 ( ) 0.72 Edoxaban 60 mg OD 0.80 ( ) Combined 0.86 ( ) 0.06 Favours NOAC Favours warfarin

34 Versorgung der Patienten mit AK-Therapie (BRD) lt. GLORIA-AF Register patients 4.9% Moderate Moderate risk risk (CHA 2 DS 2 -VASc =1) High High risk risk (CHA 2 DS 2 -VASc 2) 14.5% 14.5% No OAC 85.5% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Asia 32% 26% Europe 38% 52% North America 26% 52% 90% der Pat sind antikoaguliert! Huisman et al. ESC 2014 Latin America Africa/ Middle East 29% 56% 16% 64% 0% 20% 40% 60% 80% 100% VKA NOAC Other/none

35 Konsequenzen für die akute Schlaganfallbehandlung Mehr Patienten, bei denen AK-Therapie bekannt ist Anamnese! Patient selbst, Außenanamnese, Arztbriefe im System (so vorhanden) Mehr Patienten, bei denen AK-Therapie vermutet werden kann In beiden Fällen: 3 Möglichkeiten Suffizient antikoaguliert Auch dies verhindert nur ca. 80% der embolischen Ereignisse! Insuffizient antikoaguliert Über-antikoaguliert

36 Vitamin K-Antagonisteneinnahme bekannt und akuter Schlaganfall Laut FDA (USA): bei INR<1,7: IV-Thrombolyse mit rtpa erlaubt bei INR>=1,7: IV-Thrombolyse kontraindiziert Laut EMA: VKA sind Kontraindikation für rtpa, unabhängig von der INR In der Praxis hält man sich zumeist, nach strengster Abwägung der Indikation, an obige FDA-Empfehlung. Bei INR>=1,7 Thrombektomie, wenn innerhalb 6 h Fenster (Level II)

37 Was tun, wenn NOAK-Einnahme bekannt oder zu vermuten Wenn innerhalb der letzten 48 Stunden (= 4 x Halbwertszeit) KI gegen IV-Lyse mit rtpa ggf. IA Thrombektomie, wenn die anderen Kriterien erfüllt Wenn keine Einnahme innerhalb der letzten 48 Stunden (= 4 x Halbwertszeit) Keine Aktivität anzunehmen Aber nur bei normaler Nierenfunktion! IV Lyse möglich Wenn Einnahme innerhalb der letzten 48 Stunden fraglich (= real life ): Gerinnungstests Dabigatran: Hemoclot oder ECT oder Thrombinzeit normal bzw. kein Wirkspiegel IV Lyse usw. Rivaroxaban und Apixaban: Dixal (= kalibrierte anti Faktor Xa Tests) wenn kein Wirkspiegel IV Lyse usw. Quelle: Management of acute stroke in patients taking novel oral anticoagulants Graeme J. Hankey et al, Int Journal of Stroke 2014

38 Intracranielle Blutung unter AK-Therapie ICH = per definitionem Major Bleeding bzw. lebensbedrohliche Blutung wenn Verschlechterung, zu 70% in den ersten 24 h Routine CCT-Ko nach h Bis 10 ml Volumen: gutes 3 Monats-Outcome >60 ml: schlechtes Outcome Vorgehen bei Vitamin K Antagonisten-Einnahme 1% Jahresinzidenz von ICHs Maßnahmen: VKA absetzen Vitamin K 10 mg iv Faktor VII Konzentrat

39 Wie häufig sind Blutungen unter NOAKs zu erwarten? In Österreich (2015) ca Personen unter NOAKs. Statistische Erwartungswerte für Blutungen /Jahr laut Zulassungsstudien ca. 180 schwere Blutungen davon ca. 30 intracranielle Blutungen

40 Anti Xa-NOAKs: Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban Vorgehen bei Major Bleeding/lebensbedrohlicher Blutung 4-Faktor Prothrombin Komplex Konzentrate, z.b. Prothromplex Wenn letzte Einnahme < 2 h Aktivkohle Antifibrinolytika, z.b. Tranexamsäure; Hämofiltration? Noch kein spezifisches Antidot am Markt (Quelle: Garacia et al, UpToDate Datenbank, Feb 2016)

41 Antidot gegen Apixaban: Idarucizumab (Praxbind ) Wiederherstellung der Gerinnung Hohe Bindungsaffinität: ~350 Mal höher als von Dabigatran zu Thrombin Keinen pro- oder antithrombotischen Effekt Kurze Halbwertszeit Einfache und rasche Applikation IV Gabe, sofortiges Eintreten der Wirkung 2 x 2.5 g i.v. innerhalb von 15 Minuten Geringes Risiko für Nebenwirkungen Elimination vorwiegend renaler Katabolismus Fully humanized antibody fragment (Fab) Fachinformation Praxbind

42 Die Anwendung von Praxbind (Idarucizumab) Intravenöse Kurzinfusion oder Bolus Fachinformation Praxbind Zusammensetzung Eine Ampulle (50 ml) enthält 2,5 g Idarucizumab* Ampullen enthalten fertige Infusionslösung; einfache und schnelle Anwendung Empfohlene Dosierung ist 5 g (i.v.) Zwei Ampullen (je 50 ml; 2 2,5 g) entsprechen einer kompletten Dosis Empfohlene Anwendung von Praxbind Kurzinfusion (i.v.) Die komplette Dosis (5g) sollte in zwei aufeinander folgenden Infusionen über je 5-10 Min. verabreicht werden i.v. Bolus Verabreichung der Komplett-Dosis (5 g) in 2 separaten i.v. Bolus-Injektionen Innsbruck: im MZA und auf ICUs vorhanden.

43 dtt (s) Idarucizumab führt zu einer sofortigen Reversierung der Dabigatran-Wirkung End of idarucizumab injection (5 min infusion) Dabigatran + placebo Dabigatran plus: Placebo (n=9) 1 g idarucizumab (day 4) (n=9) 2 g idarucizumab (day 4) (n=9) 4 g idarucizumab (day 4) (n=8) Normal upper reference limit (n=86) Mean baseline (n=86) Dabigatran Antidote Time after end of infusion (hours)

44 REVERSE-AD Studie, NEJM 2015;373 Type of bleeding Group A (n=51) Intracranial 18 Trauma 9 Gastrointestinal 20 Other* 11 Reason for surgery Group B (n=39) Aortic dissection 1 Pericardial tamponade 1 Peritonitis 1 Acute mesenteric ischaemia with sepsis 2 Bone fractures 8 Acute cholecystitis 5 Acute renal insufficiency, catheter placement Acute appendicitis 3 Joint/wound infection 3 Abscess (suprapubic, scrotal) 2 4

45 Primärer Endpunkt: TT/ECT-Normalisierung zu 100% erreicht

46 Für wen wird ein Antidot notwendig sein? Eine relativ geringe (aber zunehmende) Zahl der NOAK-Patienten wird ein spezifisches Antidot benötigen Lebensbedrohliche Blutung Akut-Eingriff Neurologisch: Intracerebrales Hämatom Subarachnoidalblutung Subduralhämatom Epiduralhämatom Traumatische Blutungen Neurochirurgische, Gefäßchirurgische Eingriffe

47 In Entwicklung: weitere Antidote Andexanet alfa modifizierter rekombinanter aktivierter F. X bindet Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban Phase 3 Studien mit Rivaroxaban, Apixaban Aripazine Molekül, das alle NOAK und Heparine bindet Dabigatran Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban Heparin (UFH, LMWH) Phase 1 Studie mit Edoxaban

48 Danke für Ihre Aufmerksamkeit.