Der antikoagulierte Patient im Praxisalltag. Dr. Gerhard Janßen Medizinische Klinik I Städtisches Klinikum Brandenburg

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1 Der antikoagulierte Patient im Praxisalltag Dr. Gerhard Janßen Medizinische Klinik I Städtisches Klinikum Brandenburg

2 Indikation zur OAK

3 Thrombose/ Lungenembolie Prävention der tiefen Venenthrombose: INR 2,0-3,0 Behandlung der tiefen Venenthrombose: Idiopathisch Reversible Ursache Fortbestehende Risikofaktoren (z.b.malignom)

4 Dauer der OAK bei Thrombose/Lungenembolie proximale TVT, akute Lungenembolie: 3 Monate Idiopathische oder rezidivierende Thrombose: 6 Monate Unterschenkelthrombose: 6-12 Wochen Bei rez. idiopathischer proximaler Thrombose oder LAE, Thrombose bei Malignom, Thrombose bei homozygotem Faktor V Leiden-Genotyp, Antiphospholipid AK-Syndrom, Antithrombin C- oder S-Mangel: dauerhafte OAK Bei heterozygotem Faktor V Leiden-Syndrom besteht kein erhöhtes Rezidiv-Risiko

5 OAK bei Beinvenenthrombose/Lungenembolie Ist eine OAK länger als 3 Monate sinnvoll? Vergleich OAK 3 versus 6 Monate Fatale und nicht-fatale Komplikationen: 8% in beiden Gruppen Schwere Blutungskomplikationen: nur in der 6-Monatsgruppe (8/375 pts) Fazit: eine OAK > 3 Monate hat keinen Vorteil Campbell IA et al. Anticoagulation for three versus six months in patients with deep vein thrombosis or pulmonary embolism, or both: Randomised trial. BMJ 2007 Mar 31; 334:674

6 Mechanische Herzklappen Starr-Edwards Medtronic-Hall St. Jude

7 Risikofaktoren für Thromboembolie bei prothetischen Herzklappen ESC-guidelines 2007

8 Antithrombotische Therapie bei mechanischen Herzklappenprothesen ESC-guidelines 2007

9 OAK bei mechanischen Herzklappen ESC-Guidelines Herzklappen 1. Generation: INR 3,0 4,5 Herzklappen 2. Generation: Mitralposition: INR 3,0 3,5, Aortenposition: INR 2,5 3,0 Dauer: mechanische Klappenprothese: lebenslang biologische Klappenprothese: 3Monate post-op

10 Unterbrechung der OAK bei mechanischen Herzklappen ESC-guidelines 2007

11 OAK bei mechanischen Herzklappen INR-Werte um 2,6 sind gleich effektiv wie INR-Werte von 9, jedoch mit nur halb so vielen Blutungskomplikationen Saour JN, Sieck JO, Mamo LAR, et al. Trial of different intensities of anticoagulation in patients with prosthetic heart valves. N Engl J Med 1990; 22:

12 OAK bei mechanischen Herzklappen Kombination von OAK (INR 3,0 4,5) plus ASS (100mg/d) signifikante Reduktion der Gesamt-Mortalität, der kardiovaskulären Mortalität und der Schlaganfälle bei nur geringem Anstieg der kleinen Blutungen und ohne Anstieg der großen Blutungen Turpie AGG, Gent M, Laupacis A, et al. Aspirin and Warfarin after heart-valve replacement: a comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med 1993; 329:

13 OAK bei mechanischen Herzklappen Embolische Ereignisse steigen bedeutsam ab INR <2,5, während die Blutungskomplikationen ab einem INR von 5 signifikant steigen Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, et al. The optimal intensity of oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valve prostheses: the Leiden artificial valve and anticoagulation study. N Engl J Med 1995; 333:11 17

14 Effektivität und Sicherheit der OAK bei AMI >

15 Antikoagulation bei Vorhofflimmern

16 OAK bei Patienten mit AF OAK zur Primärprophylaxe OAK zur Sekundärprophylaxe: Risikoreduktion um 69% (ASS 16% ns.) SPAF-III-Studie: OAK mit INR 2,0 3,0: RR 1,9%/y vs. Lowdose OAK + ASS: RR: 7,9%/y

17 Schlaganfallrisiko bei AF ohne OAK Relatives Risiko Z.n. APO/TIA Alter>75 Hypertonie Diabetes The Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: A systematic review. Neurology 2007 Aug 7; 69:546-54

18 Risikoabwägung bei Vorhofflimmern CHADS2-Kriterien

19 CHADS2-Kriterien C H A D S2 Congestive Herzinsuffizienz Hypertonus Alter > 75 Jahre Diabetes mellitus Schlaganfall ( 2 Punkte) Jeder Risikofaktor ergibt 1 Punkt, Schlaganfall 2 Punkte Das Risiko ergibt sich aus der Summe der Punkte Gage et al., JAMA 2001

20 Schlaganfallrisiko nach CHADS2

21 Embolieprophylaxe bei Vorhofflimmern

22 OAK oder ASS bei älteren Patienten mit AF Mant J, Hobbs FDR, Fletcher K, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:

23 OAK oder ASS bei älteren Patienten mit AF Mant J, Hobbs FDR, Fletcher K, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:

24 Weitere Indikationen zur OAK INR 2,0 3,0 Klappenvitien mit AF Mitralstenose Wiederholte embolische Ereignisse unklarer Genese

25 Probleme bei der Thrombembolieprophylaxe

26 Kombinierte antithrombozytäre Therapie bei amb. Patienten Hallas, J. et al. BMJ 2006;333:726

27 Risiko gastrointestinaler Blutungen OAK + Thrombozytenhemmer/NSAR Relatives Risiko Monotherapie OAK+ASS OAK+NSAR ASS+Clopi Clopi+NSAR Delaney JA et al. Drug drug interactions between antithrombotic medications and the risk of gastrointestinal bleeding. CMAJ 2007 Aug 14; 177:

28 GI-Blutungsrisiko bei antithombotischer Medikation 8 7 Relatives Risiko [%] ASS Clopidogrel OAK Dipyridamol ASS+Clopi ASS+OAK ASS+Dipyri Hallas, J. et al. : Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 2006;333:726

29 Blutungsrisiko in Relation zur Intensität der OAK

30 Interaktionen bei OAK

31 OAK während der Schwangerschaft

32 OAK während der Schwangerschaft ESC-guidelines 2007

33 Ärzte Zeitung, Dalteparin schützt Schwangere vor Thrombosen Etwa 600 Schwangere erhielten niedermolekulares Heparin / Thromboembolie-Rate mit Prophylaxe nur 0,6 Prozent

34 Risikoeinstufung und -management (EThIG-Studie) Geringes Risiko Bisher keine VTE, aber positive Thrombophilie Bisher keine VTE, keine Thrombophilie, aber mehrere RF Bisher keine VTE, aber LA/APA Z.n. sekundärer VTE, keine Thrombophilie Beobachtung Beginn der Heparinprophylaxe erst bei zusätzl. RF Dalteparin-Dosierung dann wie in Stufe II Fortsetzung bis 2 Wochen postpartal

35 Risikoeinstufung und -management (EThIG-Studie) Mittleres Risiko Bisher keine VTE, aber Antithrombin-Mangel-I oder -II Z.n. VTE ohne Auslöser Z.n. VTE und positive Thrombophilie Z.n. VTE in der Schwangerschaft oder unter Ovulationshemmer Z.n. rez. sekundärer VTE Z.n. > 1 Abort bei antiphospholipid-ak/ Lupus-Antikoagulans Prophylaxe Beginn der Heparinprophylaxe bei Feststellung der RF ½ Volltherapie-Dosis des NMH Fortsetzung der Prophylaxe bis 6 Wochen postpartal

36 Risikoeinstufung und -management (EThIG-Studie) Hohes Risiko Patientinnen unter Dauer-OAK AT-Mangel mit Thrombosen APA/LA mit Thrombosen Rezidiv-VTE trotz suffizienter Prophylaxe Thrombose/Embolie in aktueller Schwangerschaft Prophylaxe Beginn der Heparinprophylaxe bei Feststellung der RF Volltherapie-Dosis des NMH Mitbetreuung durch hämostasiologisches Zentrum

37 Was tun bei diagnostischen und interventionellen Eingriffen? Bridging der OAK mit Heparin

38 Prinzip des Bridging

39 Klinische Risikoabwägung niedriges Thromboembolierisiko (ca. < 4 %/Jahr) Sekundäre tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie innerhalb des ersten Jahres Idiopathisches Vorhofflimmern Bioprothesen (nach 3 Monaten)

40 Bridging bei niedrigem Thrombembolierisiko Eine Antikoagulation ist bei einer kurzzeitigen Unterbrechung der oralen Antikoagulation nicht erforderlich Thromboseprophylaxe

41 Bridging bei Vorhofflimmern Unterbrechung der Antikoagulation bis zu 1 Woche ohne Heparinisierung möglich (Ausnahme: Patienten mit mech. Herzklappen) Bei Unterbrechung der Antikoagulation > 1 Wochen oder bei Hochrisiko-Patienten Gabe von unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin

42 Klinische Risikoabwägung mittleres Thromboembolierisiko (ca. 4-10%/Jahr) Idiopathische tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie innerhalb des ersten Jahres Vorhofflimmern mit begleitendem Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie oder höheres Lebensalter Bioprothesen (erste 3 Monate)

43 Klinische Risikoabwägung Hohes Thromboembolierisiko (ca.>10%/jahr) Tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie im zurückliegenden Monat Künstliche Herzklappen Arterielle Embolie im zurückliegenden Monat Vorhofflimmern mit Z.n. ischämischem Ereignis, schwerer Herzinsuffizienz, Thrombus im linken Vorhof oder dichten Spontanechos

44 Klassisches Modell des Bridging Absetzen des Phenprocoumon Tägliche Kontrolle des INR Beginn der Antikoagulation mit UFH i.v. (Hospitalisierung) tägliche Kontrolle der APTT OP +2 T Beginn der Antikoagulation mit Phenprocoumon +4 T Tägliche Kontrolle des INR Absetzen des UFH (Entlassung aus KH)

45 Alternatives Bridging -Modell Absetzen des Phenprocoumon Tägliche Kontrolle des INR Beginn der Antikoagulation mit NMH s.c. Aufnahme zur OP Entlassung nach OP Beginn der Antikoagulation mit Phenprocoumon Tägliche Kontrolle des INR Absetzen des NMH

46 Vorteile des NMH Injektion s.c. durch Patienten Keine Laborkontrollen Kürzere Hospitalisierung Niedrigeres Risiko von HIT II Zielbereich wird schneller erreicht Zielbereich wird stabiler erhalten Aber: Keines der z.zt. zugelassenen NMH ist auch für diese Indikation zugelassen

47 Dosierung der NMH Mechanischer Klappenersatz volle therapeutische Dosis Ausnahme: Aortenklappenprothese + SR, ohne Herzinsuffizienz hier: halbe therapeutische Dosis Vorhofflimmern halbe therapeutische Dosis wohl ausreichend Thrombose und Z.n. Lungenembolie Volle therapeutische Dosis

48 Letzte Dosis vor Eingriff Die letzte Tages-Dosis sollte 24 h vor (letzte Halbtagesdosis 12 h vor) dem Eingriff gegeben werden Kein erhöhtes Thromboembolierisiko Kein erhöhtes Blutungsrisiko, insbesondere bei rückenmarksnahen Narkosen

49 Erste Dosis nach Intervention Die erste NMH-Dosis sollte nicht früher als 6-8 h nach der Intervention erfolgen, da es sonst zu vermehrten Nachblutungen kommt. Vink, R. et al.:thromboembolic an bleeding complications during non-cardiac surgery in patients with mechanical heart valves. J. Thromb Haemost 2002; 3 (Suppl 1): Abstract 02520

50 Blutungsrisiko bei verschiedenen Eingriffen - Hohes Blutungsrisiko - Herzchirurgie Operation eines abdominellen Aortenaneurysmas Neurochirurgische Operationen, Laminektomie Komplexe Augen-Eingriffe (z. B. Augenlid, Tränendrüse, Orbitachirurgie) Komplexe Tumorchirurgie Transurethrale Prostataresektion Bilateraler Kniegelenkersatz Nieren- und Leberbiopsie Extensive Oralchirurgie, multiple Zahnextraktionen Interventionelle Kardiologie Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG: Low-molecular-weightheparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin: assessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med 2004; 164:

51 Blutungsrisiko bei verschiedenen Eingriffen - Nicht hohes Blutungsrisiko - Laparoskopische Chirurgie oder Cholezystektomie Darmresektion, Hernienoperation, Hämorrhoiden-OP GI-Polypektomie Abdominelle Hysterektomie, Dilatation und Kürettage Handchirurgie, Karpaltunnel-OP, Fußchirurgie, Schulterchirurgie Knie- und Hüftgelenkersatz Dermatologische Chirurgie Schrittmacher- und AICD-Implantation Augenchirurgie (z. B. Katarakt, Trabekulektomie, Vitreoretinalchirurgie) Endarteriektomie Zahnärztliche Eingriffe (einfache Extraktionen, Mundhygiene, Prothetik) Diagnostischer Herzkatheter Gastrointestinale Endoskopie mit/ohne Biopsie Bronchoskopie mit/ohne Biopsie Arthroskopie Biopsie (Prostata, Schilddrüse, Mamma, Lymphknoten, Pankreas, Myokard) Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG: Low-molecular-weightheparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin: assessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med 2004; 164:

52 Mögliches Vorgehen bei Überdosierung der OAK

53 Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit