SS, Clopidogral, Antikoagulation: Aktuelle Therapieempfehlungen vor und nach Operation. P. Baumgart Clemenhospital Münster

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1 SS, Clopidogral, Antikoagulation: Aktuelle Therapieempfehlungen vor und nach Operation P. Baumgart Clemenhospital Münster

2 Bridging der oralen Antikoagulation Thrombozytenaggregationshemmer - vor nichtkardialen Operationen - vor Herz-Operationen/Interventionen - bei verschiedenen Thrombembolierisiken (nach Schlaganfall, MI, Stent, früh nach Stent,, früh nach MI)

3 1. Elektive OP-Möglichkeit oder Akut-Operation zwingend? 2. Wie hoch ist das Blutungsrisiko? 3. Wie hoch ist das Thromboembolierisiko nach Absetzen von Marcumar, ASS, Clopidogrel?

4 Blutungsrisiken von Operationen/Interventionen geringes Risiko - Herzkatheter/PTCA - Gastro,- Coloskopie (icl.. Biopsie/Polypabtragung Polypabtragung) - Zahnextraktionen mittleres Risiko - Allgemeinchirurgie - Orthopädische Chirurgie - Herz-Thorax Thorax-Gefäßchirirgie - Intraartikuläre Injektionen, Arhtroskopie hohes Risiko: - Neurochirurgie - Retina-Eingriffe - Liquorpunktion - Peridural- und Spinalanästhesie

5 In Deutschland: - 1 Mio. Patienten mit Vorhofflimmern Patienten mit OAK Schwere Blutungen unter OAK INR 2,5-4,5 1,0%/Jahr INR 1,5-2,0 0,1%/Jahr + ASS 4,5%/Jahr + ASS <1,0%/Jahr

6 Jährliches Thromboembolierisiko ohne orale Antikoagulation Vorhofflimmern % Mechanische Aortenklappe (St. Jude) % Mechanische Mitralklappe (St. Jude) 22 % Mechanische Aortenklappe (Bjork-Shiley) 23 % Antiphospholipid-AK-Syndrom (APA) 60 % (Rezidiv)

7 Mechanical aortic valve Mechanical aortic valve with risk factors Higher risk valve types ESC Guidelines INR target 2.5 (Low risk valves : Medtronic Hall, St Jude Medical (without Silzone), Carbomedics) INR Target 3.0 Low risk valve, 3.5 Medium risk valve, 4.0 High risk valve Risk factors : AF, LA>50mm, Mitral valve gradient, EF<35%, spontaneous echo contrast, additional valve replacements, hypercoagulability, history of Thromboembolism INR Target 3.0 (For medium risk valves Bileaflet valves with insufficient data, Bjork Shiley valves.) INR Target 3.5 ( for high risk valves Lillehei Kaster, Omniscience, Starr Edwards) AHA/ACC guidelines INR (INR for first 3 months) INR Atrial fibrillation, LV dysfunction, previous thromboembolism, and hypercoagulable condition. INR Aortic disk valves and Starr- Edwards valves ACCP guidelines INR INR INR Caged ball or caged disk valve BSH guidelines INR Target 2.5 (Bileaflet valves) No additional guidance INR Target 3.0 (tilting disc) INR Target 3.5 (Caged ball or caged disc) SIGN guidelines INR Target 3.0 (range ) For second generation valves such as St. Jude, Medtronic, Monostrut No additional guidance Target INR 3.5 (Range ) Starr-Edwards, Bjork Shiley standard) EACTS guidelines

8 Mechanical mitral valve Mechanical mitral valve with risk factors Higher risk valve types ESC Guidelines INR target 3.0 (Low risk valves : Medtronic Hall, St Jude Medical (without Silzone), Carbomedics) INR Target 3.0 ( For low risk valves) INR Target 3.5 (For medium risk valves Bileaflet valves with insufficient data, Bjork Shiley valves.) INR Target 4.0 ( for high risk valves AHA/ACC guidelines INR INR Atrial fibrillation, LV dysfunction, previous thromboembolism, and hypercoagulable condition. INR ACCP guidelines INR (For tilting disc and bileaflet valves) INR AF, myocardial infarction, left atrial enlargement, endocardial damage, systemic embolism and low ejection fraction INR Caged ball or caged disk valve BSH guidelines INR Target 3.0 (Bileaflet valves) No additional guidance INR Target 3.0 (tilting disc) INR Target 3.5 ( Caged ball or caged disc) SIGN guidelines INR Target 3.0 (range ) For second generation valves such as St. Jude, Medtronic, Monostrut 2007 EACTS guidelines No additional guidance Target INR 3.5 (Range ) Starr-Edwards, Bjork Shiley standard).

9 Antikoagulation nach Bioprothesen Mitralklappenprothese: 3 Monate Heparin/Marcumar INR 2-3. Aortenklappenprothese: ASS ausreichend (wenn keine zusätzlichen Risikofaktoren)

10 TVT-Risiko hospitalisierter Patienten ohne Thromboseprophylaxe geringes Risiko (< 10%) - mobile Patienten mit kleineren chirurgischen Eingriffen - voll mobile internistische Patienten mittleres Risiko (10-40%) - allgemeinchirurgische, offene gynäkol.. + urol.. Eingriffe - bettlägerige oder kränkere internistische Patienten hohes Risiko (40-80%) - Hüft- oder Kniegelenkersatz, Hüftfraktur-OP - Schwere Traumata, Wirbelsäulenverletzung

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12 Zahnextraktionen : Umstellung der OAK? Meta-Analyse: Wahl, Arch Int Med Kein bridging : INR um 2.0 zum Zeitpunkt des Eingriffes - INR: Keine Korrelation zu Blutungsfrequenz - Überdosierung der OAK vermeiden - ggf. Lokaltherapie mit Tranexamsäure

13 Leitlinien der Amerikanischen Gesellschaft für Endoskopie geringes Blutungsrisiko (diagnost. Biopsie bei Gastroskopie, Koloskopie) - Marcumar low dose nicht absetzen - ASS nicht absetzen - Clopidogrel nur absetzen wenn TE-Risiko vertretbar höheres Blutungsrisiko (Polypektomie, Papillotomie, PEG, Nadelbiopsie) hohes Thromboembolierisiko : - ASS ggf. weiter - Clopidogrel Pause - OAK-Bridging niedriges Thromboembolierisiko : - OAK absetzen oder Bridging - ASS, Clopidogrel Pause

14 Bridging: : UFH vs. NMH UFH NMH Zulassung + - Anwendbarkeit bei Niereninsuffizienz Evidenz: Wirksamkeit, Sicherheit Ambulant anwendbar Kosten +++ +

15 UFH NMH Patienten stationäres Bridging 63,6% 6,1% stärkere Blutung 3,3% 5,5% ns Thrombembolien 2,4% 0,9% ns Mehr Blutungen postop.. mit UFH-Bridging bei Patienten mit hoher Komorbidität J Thrombosis Haemostasis 2006, 4:

16 Leitlinien zur perioperativen antithrombotischen Therapie American College of Chest Physicians,, ACCP (CHEST( 2008, 133:71S OAK-bridging CHEST 2008, 133:71S-105S) 105S) Wenn normale INR erforderlich: 5 Tage vor OP absetzen (Warfarin( Warfarin!) INR > 1,5: Vit. K mg (7-10 Tage bei Phenprocoumon!) 12-24h 24h postop: : Neubeginn der Antikoagulation Bridging: hohes TE-Risiko Risiko: therapeut.. Dosis NMH oder UFH i.v. mittleres TE-Risiko Risiko: geringes TE-Risiko Risiko: therapeut.. oder low dose NMH oder UFH i.v. low-dose NMH oder kein NMH

17 Leitlinien zur perioperativen antithrombotischen Therapie American College of Chest Physicians,, ACCP (CHEST( 2008, 133:71S CHEST 2008, 133:71S-105S) 105S) Perioperatives OAK-bridging mit Heparinen NMH s.c.. favorisiert gegenüber UFH i.v.. (Kosten, Wirkung) Letztes NMH s.c.. 24h präoperativ,, nur 50% der Regeldosis bridging mit UFH: 4h präoperativ beenden therapeutische Dosis NMH ab 24h nach minor surgery therapeutische Dosis NMH ab 48h nach major surgery kein anti-xa monitoring zum bridging

18 Marcumar-Bridging Bridging: Praktisches Vorgehen 8-10 Tage vor OP orale Antikoagulation absetzen Bei Verlassen der Ziel-INR - halbtherapeutische Dosis NMH s.c.. bei niedrigem TE-Risiko - therapeutische Dosis NMH s.c.. bei hohem TE-Risiko Aussetzen der Antikoagulation 24h vor und nach der OP (letzte NMH-Applikation: 24h vor OP, erneut 24h post-op OP)

19 Akute OP-Indikation bei Marcumar-Patienten 1. PPSB 1E/kg steigert Quick um 1-2% 1 2. Vit. K mg s.c oder i.v.

20 ASS / Clopidogrel 20 Mio Deutsche nehmen ASS, Clopidogrel, NSAR 2 Mio (d.h. ca. jeder 10.) entwickeln Thrombopathie (hämorrhag. Diathese) Ca (Prävalenz 1:100) von Willebrand- Erkrankung 1. nichtkardiale Operationen/Interventionen 2. Kardiale Operationen/Interventionen 3. Operationen/Interventionen bei Stentpatienten

21 Blutungsrisiken perioperativ Aspirin Blutungsrisiko perioperativ % keine Steigerung der periop. Mortalität Neurochir.: Post-op. intracerebrale Hämatome ASS + Clopidogrel Blutungsrisiko perioperativ 30% keine Steigerung der periop. Mortalität Kontraindikation: intracranielle OP

22 Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern Reboundeffekt (?) Thromboxan-A2 Exzess, reduzierte Fibrinolyse KHK-Sekundärprävention Kardiale Ereignisse (3-fach) Risikoerhöhung mit Koronarstents (15-fach)

23 Thrombozytenaggregationshemmer bei kardialen Eingriffen Leitlinien: American College of Chest Physicians,, ACCP CHEST 2008, 133:71S-105S 105S Coronarchirurgie (elektiv): - ASS kontinuierlich weiter. falls pausiert: 6-48h 6 postoperativ wieder neu - Clopidogrel 5-10 Tage Pause: -- 6x weniger Re-OP -- weniger Bluttransfusionen % Myokardinfarkte PCI/PTCA - ASS kontinuierlich weiter - falls noch kein Clopidogrel: loading dose mg

24 Thrombozytenaggregationshemmer bei nichtkardialen Eingriffen Leitlinien: American College of Chest Physicians,, ACCP CHEST 2008, 133:71S-105S 105S Geringes kardiales Risiko: Plättchenhemmer absetzen Hohes Hohes kardiales Risiko: - ASS kontinuierlich weiter - Clopidogrel 5-10 Tage Pause ASS ASS oder Clopidogrel ggf Tage präoperativ beenden ASS ASS oder Clopidogrel ca. 24h postoperativ erste Dosis keine keine Thrombozytenfunktionstests!

25 Risiko bei Patienten mit DES: ASS+Placebo vs ASS+Clopidogrel -31 % Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia. 99(3): (2007)

26 207 Patienten mit nicht-kardialen Operationen < 2 Monate nach BM-Stent Stentthrombosen: 8 von 168 Patienten < 6 Wochen nach Stent alle 8 ASS, 7/8 ASS +Ticlopidin+ Ticlopidin/Clopidogrel 0 von 39 Patienten in Wochen nach Stent Fazit: Operationen > 6 Wochen nach Stent veschieben

27 Perioperatives Risiko < 3 Wochen nach Coronarstent +/- duale Plättchenhemmung 27 Pat.: nicht-kardiale Chirurgie < 3Wo. nach Stent 6/7 mit Thienopyridin-Pause: letale Stentthrobosen 1/20 Ohne Thienopyridinepause vertorben Perioperative Blutungen: vergleichbar 20 Pat.: nicht-kardiale Chirurgie > 3 Wo. nach Coronarstent nur 1 Pat. verstorben Major Noncardiac Surgery Following Coronary Stenting, Catheter Cardiovasc Interv 2004;63:

28 Perioperative Stentthrombose Prädiktoren: am wichtigsten: Absetzen der Plättchenhemmer weitere: Stents in kleinen Gefäßen, multiple Laesionen, lange Stents, Bifurkationsläsionen, niedrige Auswurffraktion, hohes Lebensalter, Niereninsuffizienz, Diabetes Gründe für die hohe Mortalität: abrupter Verschluss eines stark perfundierten Gefäßes DES: Verhinderung von Koronarwachstum

29 Maßnahmen zur Prophylaxe perioperativer Stentthrombosen Vermeidung präoperativer Revaskularisation Revaskularisation ohne Stent (nur Ballon) Stentauswahl Verzögerung/Verschiebung der Operation Duale Plättchenhemmung fortsetzen wenn möglich (besonders in der Frühphase nach Stent) Evtl. Bridging von Clopidogrel durch kurzwirksame Plättchenhemmung + Heparin?? (nicht evidenz-basiert) Clopidogrel 5-10 Tage unterbrechen nur wenn Stent endothelisiert

30 Leitlinien zur perioperativen antithrombotischen Therapie American College of Chest Physicians CHEST 2008, 133:71S-105S 105S Coronarstent-Patienten BMS < 6 Wochen: duale Plättchenhemmung auch perioperativ DES < 12 Monate: duale Plättchenhemmung auch perioperativ Bei perioperativer Unterbrechung der Plättchenhemmung: kein bridging mit UFH, NMH, Thrombinhemmern, IIb/IIIa IIIa-InhibitorenInhibitoren

31 Perioperative Therapie mit Plättchenhemmern mittleres kv. Risiko > 6 Mon nach MI, PCI, BMS, Bypass- OP, oder > 12 Monate nach Komplikationen hohes kv. Risiko 6-24 Wo.nach MI, PCI+BMS, Bypass-OP, Stroke, DES >12 Mon., high risk stent, low EF Sehr hohes kv. Risiko <6Wo. nach MI, PCI, BMS, Bypass-OP, < 6 Mon bei Komplik., <12 Mon.nach high risk DES, < 3 Wo nach stroke Geringes Blutungsrisiko Herzkatheter/PTCA Gastro,- Coloskopie (incl.biopsie/polypen) Zahnextraktionen Auge-Vorderkammer elektive OP: ja ASS weiter elektive OP: ja ASS (und ggf. Clopidogrel) weiter elektive OP: aufschieben Vitale/Notfall-OP: ja ASS (und ggf. Clopidogrel) weiter Mittl. Blutungsrisiko Allgemeinchirurgie Orthopädische Chirurgie Herz-Thorax Thorax- Gefäßchirirgie Intraartikuläre Injektionen, Arhtroskopie elektive OP: ja ASS weiter elektive OP aufschieben dringende OP: ja ASS (und ggf. Clopidogrel) weiter elektive OP: aufschieben Vitale/Notfall-OP: ja ASS (und ggf. Clopidogrel) weiter Hohes Blutungsrisiko Neurochirurgie Retina-Eingriffe Liquorpunktion Peridural- und Spinalanästhesie elektive OP: ja ASS-Pause (max. 7 Tage) elektive OP aufschieben dringende OP: ja ASS weiter, Clopidogrel pausieren Nur vitale/notfall-op! ASS weiter Clopidogrel pausieren

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33 Possible approaches Aspirin Sekondärprävention rechen Lebenslang,nicht unterblifelong, never be stopped before surgery For primary prevention Safely withdrawn, no more than 7 days before surgery Clopidogrel Stop in high surgical hemorrhagic risk Stop in low CV risk

34 Possible approaches Source: Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia. 99(3): (2007)

35 Reference [1]. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continujing therapy in patients at risk of myocardial infarction, Br. J. Anaesth. 99(3): (2007) [2]. Basic and Clinical Pharmacology, 9 th edition, , , [3]. [4]. Am J Health-Syst Pharm, 2002 [5]. Perioperative myocardial infarction aetiology and prevention, Br. J. Anaesth : 3-19 [6]. Perioperative myocardial injury: individual and population implications, Br. J. Anaesth : 3-8 [7]. [8]. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin,j. of Vasc. Surg. pp [9]. Major Noncardiac Surgery Following Coronary Stenting, Catheter Cardiovasc Interv 2004;63:

36 Leitlinien zur perioperativen antithrombotischen Therapie American College of Chest Physicians CHEST 2008, 133:71S-105S 105S

37 Possible approaches Source: Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia. 99(3): (2007)

38 Percutaneous coronary revascularization Types: BMS: Bare metal stents DES: Drug-eluting stents Revascularization: Based on Pathology DES: dual therapy for 1 yr Aspirin: a life long treatment for both Source: Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia. 99(3): (2007)

39 EACTS Guidelines 2007 Perioperative management of anticoagulation and anti-platelet therapy in cardiac surgery Chairman Audit & Guidelines Committee : Mr Samer Nashef Members : Prof Tom Treasure Michael Versteegh Prof Alain Pavie Joel Dunning Prof Sir Bruce Keogh Alessandro Fabri Philippe Kolh

40 Aspirin in addition to warfarin for mechanical valves: Recommendation Low dose aspirin ( mg daily) in addition to warfarin in patients with prosthetic heart valves reduces all cause mortality (NNT=19), with significant reductions in thromboembolism despite an increase in bleeding. (Grade A recommendation based on Level 1a and 1b studies) 2007 EACTS guidelines

41 Warfarin for mitral valve repair: Recommendation There is an absence of studies demonstrating the safety of omitting ing warfarin for patients undergoing mitral valve repair. In addition, due to higher atrial fibrillation and thromboembolic episodes in the early postoperative period a period of 6 weeks to 3 months of anticoagulation may be regarded as current best practise. (Grade C recommendation based on an absence of studies demonstrating the safety of omission and level 2b and 3b studies ) 2007 EACTS guidelines

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