Workshop Rheuma-Fälle mit Rheuma-Tool

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Hilke Hoch
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1 Workshop Rheuma-Fälle mit Rheuma-Tool 21. Engadiner Fortbildungstage, 5. September 2015 Pius Brühlmann und Beat Michel Klinik für Rheumatologie UniversitätsSpital Zürich Gloriastrasse 25 CH-8091 Zürich

6 Fall m 48j

7 m 48j 1 Anamnese Seit 4 Wochen Rückenschmerzen rechte Flanke Schmerzen hinter Brustbein, atemabhängig Austrahlung in Hals Rückenschmerzen mechanisch Thoraxschmerzen atemabhängig Heute Fieber 38.8 Gliederschmerzen Fieber > 38.5 Gliederschmerzen

Rückenschmerzen mechanisch Thoraxschmerzen atemabhängig

8 m 48j 2 Befunde EKG ST-Hebung inferior über Vorderwand Echo Hypokinesie re-ventrikulär apikal Perikarderguss mit Fibrin Auflagerungen über rechtem Herz Thorax Rö Normalbefund Echo: Perikarditis Echo: Wandbewegungsstörung

mit Fibrin Auflagerungen über rechtem Herz Thorax Rö

9 m 48j 3 Labor Hb 113, normochromes BB BSR 46mm/h Bk ohne Wachstum Anämie BSR Blutkultur (negativ)

10 m 48j 4 Verlauf Diagnose Perikarditis mit Vd. auf Myokarditis Normochrome Anämie Therapie NSAR (Irfen 3 X 600mg) Verlauf rasche Besserung Rezidivierende Schmerzen über 4 Monate

11 m 48j 5 Erweiterte Diagnostik Verlaufslabor CRP 36mg/l Hb 107g/l Normalbefunde für CPK Leber, Pancreas Urin Rö Thorax: Pleuraerguss 500ml 5400Lc/ul, 77% Polynukleär LDH 251 Protein 35g/l Keine Bakterien CRP Anämie CPK (normal) Pleuraerguss radiologisch

Pleuraerguss 500ml 5400Lc/ul, 77% Polynukleär LDH 251 Protein

12 m 48j 6 Verlauf Hospitalisation wegen Pleuroperikarditis mit Myokarditis Therapie Ibuprofen (Irfen) Colchizin Metamizol (Novalgin) Verlauf progredient Ödeme CRP-Anstieg auf 160mg/L probnp erhöht (456 (<88)) Proteinurie + BNP erhöht Proteinurie

(Novalgin) Verlauf progredient Ödeme CRP-Anstieg auf 160mg/L

13 m 48j 7 Verlauf MRI Fibrinöse Perikarditis Mitbeteiligung li Myokard EF 41% Therapie Glukokortikoide Verlauf vollständige Remission, beschwerdefrei EF 51 % Perikarderguss weg Hb 134 g/l CRP 0.4mg/l

14 m 48j 8 Verlauf Notfall nach Reduktion Steroide auf 15 mg Linksthorakale Schmerzen Brust, li-thorakal Gelenkschmerzen Finger Müdigkeit Diagnose idiopatische Myo-Perikarditis und rez. Pleuritis Therapie Prednison 17.5mg Calcimagon/Bonviva Polyartikuläre Gelenkschmerzen

Müdigkeit Diagnose idiopatische Myo-Perikarditis und rez.

15 m 48j 9 Konsilium Rheumatologie Anamnese Schübe mit Labor Gelenkschmerzen Raynaud-Phänomen Pleuro-Perikarditis mit Myokardbeteiligung C (>0.9) ANA 1 : 80 Anti SS-A / Ro 1167 (<10) BSR 1 CRP 0.3 Kapillarmikroskopie geschlängelte Kapillaren Raynaudphänomen Hypokomplementämie Anti Ro-Ak

16 m 48j 10 Verlauf Diagnose: SLE Perikarditis/Pleuritis/Myokarditis Arthralgien Raynaud ANA / Ro pos., C3 vermindert Therapie MTX bis 20 / Wo. Spiricort 5mg Verlauf Komplementärmedizinisch

18 Myokarditis bei SLE 8-25 % Prävalenz oft mit Perikarditis Entzündung, Fibrose Dg mit EKG, Echo, MRI Th Steroide, Immunsuppressiva

19 Myokarditis bei SLE Klinik Herzinsuffizienz Arrhythmie Überleitungsstörungen

20 Fall m 58j

21 m 58j 1 Anamnese Chronische Rhinitis Husten, Auswurf morgens seit 5 Jahren Nikotin 80 py Alkohol 2 Bier, Schnaps, Wein/d bis vor 4 Jahren Rhinitis Husten Nikotin Alkohol

22 m 58j 2 Anamnese Seit 3 Wo Nachtschweiss Appetitmangel Gewichtsverlust (2 kg) Subfebrile Temperatur Thoraxschmerzen links Antibiotika Nachtschweiss Gewichtsverlust Thoraxschmerzen

23 m 58j 3 Anamnese Seit 2 Wo Polyarthralgie Fersen Knie Handgelenk Ellbogen Schulter MCP Polyartikulärer Schmerz

24 m 58j 4 Befunde Ulcus Gaumen Suffusionen Synovitiden MCP Volarflexionsschmerz HG Splinter Hämorrhagien Ulcus oral Polyartikulärer Gelenkbefall Splinter Hämorrhagien

25 m 58j 5

26 m 58j 6

27 m 58j 7 Labor BSR 86 mm/h CRP 350 mg/l Urin: Ec 5-10 Ø glomerulär Lc < 50 Protein ++ BSR erhöht CRP erhöht Nephrit. Sediment

28 m 58j 7 Erweiterte Diagnostik Thorax CT Noduli, Pleuraerguss CT Nachweis von nodulären Veränderungen

29 m 58j 8 Erweiterte Diagnostik Hautbiopsie nekrotisierende Vaskulitis keine Immunkomplexe keine Granulome Nierenbiopsie extrakapilläre proliferative nekrotisierende GN akute tubuläre Schädigung Nasenbiopsie: ulcero-granulierende Entzündung Biopsienachweis einer Vaskulitis Biopsienachweis einer Glomerulonephritis

30 m 58j 9 Labor c-anca pos. PR3-ANCA 142 (<5) Nachweis von c-anca

31 m 58j 10 Granulomatose mit Polyangiitis Landmarken Chron. Rhinitis Nierenbefall Lungenbefall Hautbefall Polysynovitis Therapieoptionen Solu-Medrol/Prednison Cyclophosphamid MTX/Azathioprin Rituximab

32 Granulomatose mit Polyangiitis Kopf: Sinusitis, Otitis, nasale Krusten 90% Lungen Nieren Haut Nerven

33 Granulomatose mit Polyangiitis ANCA 70 % PR3 pos. 20 % MPO pos. 10 % ohne

34 Fall 7 Granulomatose mit Polyangiitis Therapie Steroide MTX / Aza / Leflunomid Cyclophosphamid Rituximab

35 Fall m 42j

36 m 42j 1 Kokain, Heroin Nikotin Etwas Alkohol PA: Drogenabusus PA: Nikotin

37 m 42 j 2 Diarrhoe Gewichtsverlust SA: Durchfall SA: Gewichtsverlust Endoskopie Gastritis Helicobacter p. neg. Kolon

38 m 42 j 3 4 Jahre später Dyspnoe Husten Lungenfunktionsmessung Asthma Echokardiographie Hypokinesie EF 39% PA: allerg. Asthma Koronarographie normal dil. Kardiomyopathie Echo: dil. Kardiomyopathie

39 m 42 j 4

40 m 42 j 5 Labor Hb 10.8 Lc Tc CPK Albumin Vit. D Vit. B12

41 m 42 j 6 1 Jahr später Parästhesie Hände/Füsse Polyneuropathie Polyneuropathie Gelenksschmerz/ Schwellung Arthritis Knie/HG Oligoarthritis

42 m 42 j 7 Labor BSR 40 Vit. D BSR Vit. D Densitometrie Hüfte 1.1 LWS 2.1 T-score Osteopenie Osteopenie in DEXA

43 m 42 j 8 Gastroskopie Zotten-Atrophie Biopsie Zöliakie Histologie Hyperplasie der Krypten Lymphocytäre Infiltrate

44 m 42 j 9

45 m 42 j 10

46 m 42 j 11 Hauteffloreszenzen Dermatitis herpetiformis Duhring

47 m 42 j 12 Labor Anti-Gliadin 160 Anti-Endomysium Anti-Transglutaminase

48 m 42 j 13 Diagnose: Zöliakie Abdominale Krankheit Arthritis Polyneuropathie (Vit. B12-Mangel) Osteopenie (Vit. D-Mangel) Dermatitis herpetiformis Duhring Kardiomyopathie

49 Zöliakie Verdacht bei Abdominalschmerz/Gewichtsverlust Vit. B12-/Vit. D-Mangel Arthritis/Arthralgie der grossen Gelenke Osteoporose/-penie bei Männern Dermatitis herpetiformis Duhring

50 Zöliakie Diagnostik AK Anti - Transglutaminase Anti - Endomysium Dünndarmbiopsie

51 Fall 27j

52 m 27j 1 Anamnese Distorsion beim Sport Knieschmerzen li Unfall in Anamnese Kniegelenk-Schmerz

53 m 27j 2 Nach 3 Monaten Knieschwellung persistierender Schmerz latero-dorsal medial Schwellung

54 m 27j 3 persistierender Schmerz bei Belastung nachts Arthroskopie Entzündung Synovitis mit Zotten Keine Läsionen Histo: lymphozelluläre Entzündung

55 m 27j 4 Stress Situation (Profisportler) 3 x MRI: Synovitis kein mechanischer Schaden

56 m 27j 5 Labor BSR 14 Borrelien Serologie - Bakterielle Serologien - RF, anti-ccp - HLA-B27 +

57 m 27j 6 Punktion Knie links Zellen 700 PCR - Kristalle -

58 m 27j 7 Injektion von 40 mg Triamcinolon Schmerz persistiert Ruhe-Schmerz weg

59 m 27j 8 Harnsäure 444 (390)

60 m 27j 9 Schmerzen bei Belastung Nachtschmerz 700 Zellen HLA-B27 + Harnsäure 444 Schmerzen bei Belastung Nachtschmerz < 2000 Zellen in Punktat Kristalle - HLA B27 + Harnsäure erhöht

61 m 27j 10 Diagnose Psoriasisarthropathie wahrscheinlich Therapie MTX / TNF-Blocker

62 m 27j 11 Übersicht Hyperurikämie bei PsA: > 20% häufig mit Hypercholesterinämie Bruce, J Clin Rheumatol 2000

63 m 27j 12 Übersicht Einfluss von Traumatas in PsA akute vorausgehende Ereignisse: ~10% 5 x häufiger als bei RA PsA: Anfälligkeit für Traumata Olivieri, J Rheumatol 2008

64 Psori-Arthritis: Muster distal (DIP) asymmetrisch symmetrische Polyarthritis mutilierende Form Spondyloarthritis

65 Psori-Arthritis Charakteristisch: Daktylitis derbe Schwellung, livid Enthesitis Leicht erhöhte Harnsäure

66 Psori-Arthritis Röntgen Proliferationen Usuren dichte Knochen selten mutilierend

67 Psori-Arthritis Therapie MTX (Leflunomid, Sulfasalazin) TNF-Blocker Ustekinumab (Stelara ) Apremilast (Otezla )

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