Perioperatives Management von antikoagulierten Patienten

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1 Perioperatives Management von antikoagulierten Patienten J. Koscielny Leiter der Gerinnungsambulanz der Charité mit KV-Sitz (CCM) im MVZ 24-h-Gerinnungsrufdienst der Charité Institut für Transfusionsmedizin

2 Agenda: Perioperatives Management Blick in den Alltag.. Einführung: Risiken... Antikoagulanzien Neue Antikoagulanzien Thrombozytenfunktionshemmer Lernerfolgskontrolle

3 Anruf aus der Chirurgie, ca Uhr 56 a, männlich Quick: 96%, aptt: 35 sec, Plt: /µl, F XIII: 99%, PFA-200: normal, Fibrinogen: 445 mg%, vwf (Rcof): 223% Morgen Colon-OP wegen Divertikulose aber...

4

5 Spontane Muskelblutung li. Wade

6 56 a, männlich Z.n. koronarem Stenting: DES (Typ?) vor 6 Monaten, VHF (Chads-2-Vasc-Score 4)

7 Grundmedikation bis vor 7 Tagen, tgl.: 100 mg ASS + 75 mg Clopidogrel 20 mg Rivaroxaban wurde 56 a, männlich Z.n. koronarem Stenting: DES (Typ?) vor 6 Monaten, VHF (Chads-2-Vasc-Score 4) umgestellt vom HA (?)...

8 Auf was wurde umgestellt? 1. Clexane 80 mg s.c. 1 x tgl Gar nicht Clopidogrel abgesetzt, 100 mg ASS weiter und RXA 24 h vor OP abgesetzt Innohep Anti-Xa 2 x 0,9 ml tgl....

9 Auf was wurde umgestellt? 1. Clexane 80 mg s.c. 1 x tgl Gar nicht Clopidogrel abgesetzt, 100 mg ASS weiter und RXA 24 h vor OP abgesetzt Innohep Anti-Xa 2 x 0,9 ml tgl....

10 Konsequenz Anti-Xa-Spiegel (NMH) 8 h nach letzter s.c. Gabe: 2,2 Anti-Xa IE/ml (0,4-1,0 bei 2xtgl. Maximalspiegel) - Operation verschoben!!! - Heparin abgesetzt mg ASS angesetzt

11 Konsequenz Anti-Xa-Spiegel (NMH) 8 h nach letzter s.c. Gabe: 2,2 Anti-Xa IE/ml (0,4-1,0 bei 2xtgl. Maximalspiegel) - Operation verschoben!!! Heparin abgesetzt 100 mg ASS angesetzt Wenn Anti-Xa-Spiegel < 0,1 IE OP, wie vorgesehen, ca. 36 h später - Postoperativ (6 h) Wiederbeginn mit RXA 20 mg - Nur ASS 100 mg weiter, da neuartiger DES (ca. 8 Wochen duale Plättchenhemmung)

12 Einführung: Risiken

13 Epidemiologie der oralen AK (VKA) in Deutschland Total: > Dauerhaft: > Selbstkontrolle: > Operiert pro Jahr: > Verband der Krankenversicherten Deutschlands (VKVD) e.v. 2008

14 Problematik Patienten mit hochwirksamer Antikoagulation: Perioperatives Risiko unter Antikoagulation: Perioperatives Hämostase-Monitoring: [Samama et al., 2002] Häufig keine Therapieleitlinien zur Reversierung und häufig keine Antidots: [Bauersachs et al., 2008]

15 Spontane Erholung nach Absetzen Substanz Absetzen vor OP Vitamin K-Antagonisten INR 1.4 UFH 4 h (6 h) NMH 12 h (24 h) Fondaparinux Hirudine Argatroban ADP-Blocker Dabigatran Apixaban Rivaroxaban h 8-10 h 4 h 7-10 Tage h (CrCL) h (CrCL, BR) h (2xHWZ) Ca h (2xHWZ) AWMF-Leitlinien-Register Nr. 001/005; DGAI

16 Spontane Erholung nach Absetzen Substanz Absetzen vor OP Vitamin K-Antagonisten INR 1.4 UFH 4 h (6 h) NMH 12 h (24 h) Fondaparinux Hirudine Argatroban ADP-Blocker Dabigatran Apixaban Rivaroxaban h 8-10 h 4 h 7-10 Tage h (CrCL) h (CrCL, BR) h (2xHWZ) Ca h (2xHWZ) Häufige Vorrausetzung: normale Nieren- und Leberfunktion! AWMF-Leitlinien-Register Nr. 001/005; DGAI

17 Spontane Erholung nach Absetzen Substanz Absetzen vor OP Vitamin K-Antagonisten INR 1.4 UFH 4 h (6 h) NMH 12 h (24 h) Fondaparinux Hirudine Argatroban ADP-Blocker Dabigatran Apixaban Rivaroxaban h 8-10 h 4 h 7-10 Tage h (CrCL) h (CrCL, BR) h (2xHWZ) Ca h (2xHWZ) Häufige Vorrausetzung: normale Nieren- und Leberfunktion! AWMF-Leitlinien-Register Nr. 001/005; DGAI

18 Schwerwiegende Blutungskomplikationen (therapeutische Dosis, indikationsgerechte Anwendung) Eptifibatid bis 10.8% (lebendsbedrohlich 1.8%) Orale AK bis 8% UFH bis 5.5% Lepirudin bis 3.5% (lebendsbedrohlich 0.4%*) (*Blutungen mit nachfolgendem operativen Eingriff, transfusionspflichtige Blutungen > 4 TE) NMH (präparateabhängig) bis 3.1% Dabigatran % Apixaban % Rivaroxaban % Fondaparinux % 9. ACCP - Chest 2012 JTH 2010 Fachinfos 2011 EMEA

19 NOAK, Risikoprädiktoren, allgemeine Maßnahmen

20 Neue Antikoagulantien, nach T. Hohlfeld

21 Prädiktoren für Blutungen bei neuen Antikoagulanzien Niereninsuffizienz Schwere Leberinsuffizienz Gerinnungsstörungen (mit Blutungsneigung) Thrombozytopenie Erhöhung des Blutungsrisiko Parallele Gaben von NSAR Parallele Gaben von Thrombozytenfunktionshemmern (ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) Parallele Gaben von anderen Antikoagulanzien (VKA, Heparine..) Früherer ischämischer Schlaganfall Komedikation: starke Inhibitoren von CYP 3A4, starke Inhibitoren von P-Glykoprotein (Azol- Antimykotika, HIV-Protease-Inhibitoren Ritonavir) Fachinformationen Xarelto, Eliquis, Pradaxa 2011

22 Management von Blutungen Patient mit Blutung unter AK-Therapie Leichte Blutung Mittelschwere bis schwere Blutung Verzögerung der nächsten Einnahme oder Absetzen Behandlung der Symptome Mechanische Kompression Chirurgische Intervention Sicherstellen einer ausreichenden Diurese Unterstützung der Hämostase Bluttransfusion Gabe gefrorenem Frischplasma Lebensbedrohliche Blutung Hämodialyse # Spezielles Hämostasemanagement modifiziert nach van Ryn et al. Thromb Haemost. 2010, Jun;103(6):

23 Spezielles hämostaseologisches Management

24 (Neue) Antikoagulanzien ORAL PARENTERAL VKA TTP889 TF/VIIa TFPI (Tifacogin) X IX Apixaban (Eliquis ) Rivaroxaban (Xarelto ) Edoxaban Betrixaban YM150 TAK 442 IXa VIIIa Va Xa AT APC (Drotrecogin alfa) stm (ART-123) Fondaparinux (Arixtra ) Idraparinux II DX-9065a Dabigatran Pradaxa IIa Fibrinogen Fibrin Weitz JI und Bates SM. J Thromb Haemost 2005;3:

25 Vitamin K-Antagonisten Wirkmechanismus Unterbrechung des Vitamin K-Zyklus Fehldende Synthese der Faktoren II, VII, IX, X Monitoring INR QUICK (PT) Bielenberg, ÖAZ Aktuell

26 Vitamin K-Antagonisten -Reversierung Vitamin K 1 INR-Normalisierung nach ~24 h 6 h nach i.v.-gabe erster INR-Abfall 2-10 mg situationsbedingt Gerinnungsfaktoren PPSB ist FFP überlegen [Ansell et al., 2004] FFP: overloading, TRALI, ineffektiv Quick 1% hoch durch 1 IE/kg PPSB oder ml FFP/kg [Warkentin et al., 2002]

27 Akute Operationen bei erworbenen Mangel von Prothrombinkomplexfaktoren Indikation Wir empfehlen zur Stillung von schwere n Blutungen unter Vitamin-K-A ntagoniste n die Gabe von PPSB. Wir empfe hlen die G abe von PPSB zur Prophylaxe von Blut ungen bei Traumat a ( Notfäll en) und vor nicht-aufschi ebbaren großen Operationen. Evidenzbewertung Bemerkun g e n Vitam in K als Ergä nzu ng 1 B und Antith rombinkontrolle Aktuelle Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten der Bundesärztekammer (4. Auflage) 2008: Kapitel 7: Prokoagulatoren (M. Spannagl, J. Koscielny, H. Kiesewetter)

28 Akute Operationen bei erworbenen Mangel von Prothrombinkomplexfaktoren Indikation Wir empfehlen zur Stillung von schwere n Blutungen unter Vitamin-K-A ntagoniste n die Gabe von PPSB. Wir empfe hlen die G abe von PPSB zur Prophylaxe von Blut ungen bei Traumat a ( Notfäll en) und vor nicht-aufschi ebbaren großen Operationen. Evidenzbewertung Bemerkun g e n Vitam in K als Ergä nzu ng 1 B und Antith rombinkontrolle Kleine Operationen: Faktorenaktivitäten: 20-40% (TPZ: %), INR 2.0 Große Operationen: Faktorenaktivitäten: % (TPZ: %) INR < I.E. PPSB/ kg KG hebt die Ak tivit äten Faktoren V II u. IX um 0,5-1% - Faktore n II u. X um 1-2% Aktuelle Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten der Bundesärztekammer (4. Auflage) 2009: Kapitel 7: Prokoagulatoren (M. Spannagl, J. Koscielny, H. Kiesewetter)

29 Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren Substanzen Rivaroxaban p.o. Apixaban p.o. Rivaroxaban - Apixaban Gerinnungstests Anti-FXa-Aktivität PT in Sekunden? Mod. aus Pharmacotherapy, 2003

30 Beeinflussung von Globaltesten TPZ aptt TZ An5- Xa (chr.) ECT UFH Hohe Dosis ( ) - NMH - Hohe Dosis - - Fondaparinux Rivaroxaban - - Apixaban - - Argatroban - Dabigatran ( ) -

31 An5- Faktor- Xa- Ak5vitätsmessung Reagenz einheitlich (ak5vierter Faktor X / chromogenes Substrat) verschiedene Kalibratoren / Kontrollen (LMW / NM- Heparin) Fondaparinux Rivaroxaban (RXA) Apixaban (AXA) unfrak5oniertes Heparin

32 Anti-FXa-Assays: eindeutige, lineare Korrelation mit den Rivaroxaban-Plasmaspiegeln (1 x 10 mg/d) Messbereiche Rotachrom µg/l HemosIL Liquid Heparin µg/l Biophen BioMed µg/l - automatisierbar - Kalibrator: RXA in DMSO, Humanplasma Kontrolle über HPLC-MS/MS - Messgenauigkeit: 7% - VK: 8.8% (Präzision im Ringversuch) Bis dato: RXA-Plasmapeakkonzentrationen 125 µg/l (10 mg RXA) 2-3 nach p.o. Asmis LM. Thromb Research 2011, August (epub-tr-04382) Samama MM. Thromb Haemost 2010, 103,

33 Therapeu5sche Bereiche NOAK Thromboseprophylaxe z.b. RXA (Rivaroxaban) (elek%ver Hü+gelenksersatz,) 10 mg/d Spitzenspiegel 91,4 195,5 μg/l Talspiegel 1,3 37,6 μg/l Therapie (TVT) nach 3 Wochen 20 mg/d Spitzenspiegel 159,6 359,8 μg/l Talspiegel 4,3 95,7 μg/l Mueck et al. 2008, Pharmacology

34 Anti-FXa-Assays: eindeutige, lineare Korrelation mit den Apixaban- Plasmaspiegeln (2 x 2.5 mg/d) chromogenen Anti-FXa-Assays eine starke lineare Korrelation der Anti-FXa- Aktivität mit den Apixaban-Plasmaspiegeln Anti-FXa(Apixaban)- Einheiten (ng/ml) Rotachrom Anti-Xa Apixaban-Plasmaspiegel (ng/ml) r 2 = 0,9786 1,30 Anti-Xa-IE/ml (5/95 Perzentil 0,67-2,4 IE/ml) Maximalspiegel nach 3 h 0,84 Anti-Xa-IE/ml (5/95 Perzentil 0,37-1,8 IE/ml) - Minimalspiegel * Ca. 500 Proben aus einer Phase-I-Studie mit Apixaban. Wang Z. et al. Vorgestellt auf der WCCPT 2008; Poster T2TH071.

35 Quick-Wert, TPZ: NEOPLASTIN-REAGENZ Rivaroxaban (RXA) Orientierende Korrelation zur RXA-Dosis Koscielny et al. 2012, Hämostaseologie in press

36 Direkte Thrombininhibitor Dabigatran Substanzen Dabigatran p.o. Wirkmechanismus Direkte Thrombinhemmung Gerinnungstests aptt (oder aptt-ratio) ECT (Ecarin-Clotting-Time) Hemoclot TT Thrombin (Faktor IIa) Direkter Thrombin - Inhibitor Dabigatranetexilat Fibrinogen Fibrin

37 Fallbeispiele Dabigatran unter 2x110 mg p.o., 6 h später Test Referenzber. Pa4ent 1 Pa4ent 2 TPZ % aptt (lupussensi4ve) sec 63,6 69,2 aptt (Ac4n FS) sec 55,3 43,4 Fibrinogen 1,6 4,0 g/l 3,14 4,26 D- Dimer < 0,5 mg/l < 0,22 0,55 TZ 8,5 13 sec 89,9 58,2 FVIII % FIX % FXI % FXII % Protein S % >150 >150 Protein C % >150 >150 LA nega4v Lange Zeiten Lange Zeiten APC > 2 Lange Zeiten Lange Zeiten

38 DABIGATRAN - welche Tests sind aussagekräftig bei VHF? aptt u. U. hilfreich zur Bestimmung einer überschießenden Gerinnungshemmung Ein im Talspiegel gemessener Wert der aptt >80 Sekunden Hinweis auf erhöhtes Blutungsrisiko! van Ryn et al. Thrombosis and Haemost 2010;103: Pradax Product Monograph, Kanada November 2010 ECT direkte Korrelation mit der Dabigatran- Plasma- Konzentration Ein 3-4-fach verlängerter ECT Hinweis auf erhöhtes Blutungsrisiko! TZ Hinweis auf gerinnungshemmende Restaktivität Normale TZ Abwesenheit einer klinisch relevanten Wirkung von Dabigatran

39 DABIGATRAN - welche Tests sind aussagekräftig bei VHF? Hemoclot -Thrombin- Inhibitor-Test (Bezug über zuverlässige quantitative Berechnung des Dabigatran- Spiegels im Plasma (Max. 0,5-2h) Plasma-Konzentration > 200 ng/ml (Messung h nach Einnahme) Hinweis auf erhöhtes Blutungsrisiko! Entspricht ca. einem Messwert > 65 s Quantitativer Test kalibriert auf Dabigatran Lineares Verhältnis zwischen Hemoclot -Thrombin Inhibitor-Test und Dabigatran Plasma-Konzentrationen Stangier et al., Clin Appl Thromb Hemost Sep-Oct;15 Suppl 1:9S-16S van Ryn et al. Thrombosis and Haemost 2010;103:

40 (Neue) Antikoagulanzien ORAL PARENTERAL VKA TTP889 TF/VIIa TFPI (Tifacogin) X IX Apixaban (Eliquis ) Rivaroxaban (Xarelto ) Edoxaban Betrixaban YM150 TAK 442 IXa VIIIa Va Xa AT APC (Drotrecogin alfa) stm (ART-123) Fondaparinux (Arixtra ) Idraparinux II DX-9065a Dabigatran Pradaxa IIa Fibrinogen Fibrin Weitz JI und Bates SM. J Thromb Haemost 2005;3:

41 Therapeutisches Stufenkonzept bei schwerwiegenden bzw. lebendsbedrohlichen Blutungen bei NOAK PPSB (PCC) 20 bis 40 (50) IE kg KG rfviia µg/kg KG appsb (PCC) - 50 IE kg/kg / d (max. 200 IE kg KG/d) Aktuelle Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten der Bundesärztekammer (4. Auflage) 2009: Kapitel 7: Prokoagulatoren (M. Spannagl, J. Koscielny, H. Kiesewetter)

42 rfviia (NovoSeven )- Nebenwirkungen Thromboembolische Komplikationen bei Patienten mit kongenitaler Hämophiliie und Hemmkörper sind eher selten 10, vorwiegend arterielle, thrombotische Ereignisse bei 139 Patienten (7.2%), die mit rfviia behandelt wurden Cave: Patienten mit hoher Expression von tissue-factor - Fortgeschrittene Arteriosklerose - Crush injury - Sepsis - Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC). 5.8 % (rfviia) zu 4.3 % (Placebo) Thromboembolien (..auch TIA) in off-label-indikationen (> 25 prospektive Studien) Sumner MJ et al. Haemophilia 2007;13: Aktuelle Fachinfo

43 apcc (FEIBA VH / FEIBA NF ) - Nebenwirkungen Thrombotic and thromboembolic events have been reported during post-marketing surveillance following infusion of FEIBA VH or FEIBA NF, particularly following the administration of high doses and/or in patients with thrombotic risk factors. CONTRAINDICATIONS updated to include: treatment of bleeding in the absence of inhibitors to coagulation factor VIII or coagulation factor IX patients with significant signs of DIC PRECAUTIONS: Caution should be used an increased risk of thromboembolic complications. These include, patients with a history of coronary heart disease, liver disease, disseminated intravascular coagulation, postoperative immobilization, elderly patients and neonates. The potential benefit of treatment with FEIBA VH or FEIBA NF should be weighed against the risk of these complications. Patients should be monitored for development of signs or symptoms of DIC, acute coronary ischemia, and signs and symptoms of other thrombotic and thromboembolic events. Reporting Adverse Events to FDA July XX, 2010

44 Spezialfall: vital bedrohliche Blutungen

45 Definition: vital bedrohliche Blutungen persistierender Transfusionsbedarf (z. B. mehr als 6 EKs in 12 h) und/oder hämodynamische Instabilität (Abfall des systolischen Blutdrucks um 20% im Vergleich zum Ausgangsblutdruck oder Katecholaminpflichtigkeit) sowie folgende Blutungslokalisationen: intrazerebrale Blutung, intraspinale Blutung, schwere Blutung in präformierte Körperhöhlen (z.b.pleura, Abdomen), schwere Organblutung mit drohendem Organausfall, schwere Kompartmentblutung, besonders im Bereich der Extremitäten, schwere Blutung in die Halsweichteile mit drohender Erstickung Koscielny et al. 2012, Hämostaseologie 2012; 32:

46 Schwere, lebensbedrohliche Blutung unter Therapie mit DOAK (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) Standard-BE, u.a.: Kreatinin, Quick/INR (Neoplastin), aptt, bei Dabigatran zusätzlich: TZ (hausintern) Lokale Blutstillung Sichere Einnahme von NOAK < 24 h oder Quick erniedrigt (INR ) (Rivaroxaban oder Apixaban) oder TZ verlängert (Dabigatran) Nein: Standardtherapie JA: Blutstillung: Stopp Ja: Bolusabe von PPSB (40 IE/kgKG) Tranexamsäure 1000 mg i.v. Ev. Korrektur Thrombozytopenie (TK) Transfusion (EK, FFP) Nein: Blutstillung Dabigatran: Dialyse erwägen (insbesondere bei Niereninsuffizienz. Dann frühzeitige Einleitung anstreben) Dabigatran, Apixaban: < 3 h Einnahme ggfs. zusätzlich Aktivkohle p.o. Expertenrat einholen: Gerinnungs-Rufdienst (über COM-Center CCM, t: ), Entscheidung über rfviia (Novo Seven ) oder appsb (FEIBA ) Einsatz

47 Antidot??

48 Ausblick ( ): Antidot für Rivaroxaban PRT4445: Gegenmittel (Antidot) für Faktor-Xa-Gerinnungshemmer rekombinantes Protein verwandt mit Faktor Xa strukturverändert spezifische Aufhebung der Wirkung der Faktor-Xa-Hemmer Lockstoff für die Faktor-Xa-Hemmer Proof-of-Concept -Studie: Sicherheit verschiedener Dosierungen von PRT4445 in Kombination mit Xarelto bei Gesunden Bayer HealthCare, Janssen Pharmaceuticals, Portola Pharmaceuticals

49 Ausblick ( ): Antidot für Rivaroxaban PRT4445: Gegenmittel (Antidot) für Faktor-Xa-Gerinnungshemmer Offene Fragen... - Verträglichkeit? - Welche Dosis? - Überdosierung? - Wirkungseintritt? - Wirkungsdauer? - Wiederholbarkeit? - Monitoring? - Sicherheit: u.a. thromboembolisches Risiko, Anaphylaxie? - Blutstillung auch bei komplexer Koagulopathie unter RXA? - Zulassung? - Preis? Bayer HealthCare, Janssen Pharmaceuticals, Portola Pharmaceuticals

50 Ausblick ( ): Antidot für Dabigatran Humanized monoclonal antibody fragment (Fab) no direct interactions with fibrinogen or other thrombin substrates Boehringer Ingelheim Pharma GmbH ISTH 2013

51 Thrombozytenfunktionshemmer

52 Elective PCI NSTE- ACS STEMI

53 Präoperativer Algorithmus unter Thrombozytenfunktionshemmern nach HICC (Haemostasis in Critical Care) 2011 OP und.. Procedere Ausnahme Procedere mit Ausnahme ASS (Primärprophylaxe) STOPP von ASS, 5 d präinterventionell ASS (Sekundärprophylaxe) ASS + Clopidogrel in kardiovaskulären Hochrisiko-Patienten (z.b. Stent DES < 12 (3) Monate, Kritische Stenosen) Fortführung von ASS 1. Elektiveingriff: Verschieben bis kombinierte PH nicht mehr notwendig 2. Semi-Elektiv: Fall zu Fall 3. Akut-OP: - ASS/Clopidogrel weiter - Antifibrinolytika, DDAVP + TK in Bereitschaft Hochrisikoeingriffe (z.b. Neurochirurgie, Körperhöhleneingriffe) Hochrisikoeingriffe (z.b. Neurochirurgie, Körperhöhleneingriffe) STOPP von ASS, 5 d präinterventionell STOPP von Clopidogrel 5 d präinterventionell, dafür kurzwirkende GPIIb/IIIa-Antagonisten STOPP von ASS (Fall zu Fall-Entscheidung)

54 Zusammenfassung Substanz Antidot/Elimination Hämostyptika Vit. K Antagonist Vitamin K1 PPSB UFH Protamin DDAVP NMH Protamin DDAVP, rfviia Fondaparinux Hämodialyse rfviia+txa, FFP Apixaban, Rivaroxaban PPSB, rfviia, appsb Hirudine Hämodialyse ("high-flux") DDAVP, rfviia Dabigatran Hämodialyse PPSB, appsb, rfviia

55 Zusammenfassung Gerinnungsdiagnostik häufig problematisch Geringe Studienzahl, meist Fallberichte Reversierung im off-label, aber möglich (siehe BÄK 2009) Weitere neue Antikoagulanzien...

56 Lernerfolgskontrolle.

57 Blick in den Alltag 69-jähriger Patient Dauer-AK mit Marcumar + INR-Selbstmanagement ( ) Z. n. AKE (3-fache Herzoperation); Bridging kieferchirurgischer Eingriff (3 Zähne + Wurzelresektionen) NMH körpergewichtsadaptiert bei 98 kg: 100 mg Enoxaparin 1 x tgl. s.c. (halbtherapeutisch) Kasuistik aus Thrombo-Convent

58 Massive Nachblutung nach dem zahnärztlichen Eingriff mit stationärer Aufnahme in die ZMK Grund der Nachblutung? 1. Operationsfolge 2. zu hohe Heparin-Dosis 3. Gerinnungsstörung 4. ASS-haltige Schmerzmittel 5. Applikationszeitpunkt

59 Massive Nachblutung nach dem zahnärztlichen Eingriff mit stationärer Aufnahme in die ZMK Grund der Nachblutung? 1. Operationsfolge 2. zu hohe Heparin-Dosis 3. Gerinnungsstörung 4. ASS-haltige Schmerzmittel 5. Applikationszeitpunkt (2 h anstelle 12 h vor OP)

60 Möglichkeiten der Reversierung

61 NMH-Überdosierung: Antagonisierung durch 1 mg Protaminhydrochlorid Wirkstoff 1 mg Protaminhydrochlorid... Nadroparin-Ca Dalteparin-Na Enoxaparin-Na Reviparin-Na Tinzaparin-Na Certoparin-Na...neutralisieren etwa 160 I. E. Anti-Xa Nadroparin.... heben die Wirkung von 100 I.E. Dalteparin auf die Verlängerung der aptt auf.... neutralisieren die Anti-Faktor-IIa- Aktivität, die von 0,01 ml Enoxaparin hervorgerufen wird.... neutralisieren 82 Anti-Xa-Einheiten (BRS) von Reviparin- Natrium.... pro 100 Anti-Xa-I.E. Tinzaparin.... können die gerinnungshemmende Wirkung von 200 I.E. Certoparin-Natrium auf aptt, Thrombin sowie die Blutungszeit sofort und vollständig aufheben. Fachinformation Protaminhydrochlorid, Rote Liste; Stand 2012

62 18. Symposium Aktuelles zur Thrombose und Blutung CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM (CVK) Samstag Voreinladung - Voreinladung - Voreinladung - Voreinladung

63 Willkommen zum ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis) 2017 in Berlin!!

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