Miodrag Filipovic

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1 20. TOGGENBURGER ANÄSTHESIE REPETITORIUM Fallvorstellung Gerinnungshemmende Medikamente Institut für Anästhesiologie Miodrag Filipovic Fallbeispiel 1a 68-jähriger Patient Bekannte Koronare und hypertensive Herzkrankheit St. n. inferiorem Myokardinfarkt vor Jahren (Lyse) Beschwerdefrei (keine Angina) und ordentlich belastbar Medikation: Bisoprolol (Concor ) Ramipril (Triatec ) Atorvastatin (Sortis ) Aspirin Vorgesehen zur Implantation einer Hüft-Totalprothese 1

2 Thrombozytenaggregationshemmer Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324:71-86 Aspirin Aspirin beibehalten Aspirin absetzten Bioandi-Zoccai GGL, et al. Eur Heart J 2006; 27:

3 adaptiert von ACCP Guidelines 3

4 C Aspirin perioperativ: RCT Randomizierte, plazebokontrollierte Doppelblindstudie: 220 kardiale Risikopatienten (KHK, Herzinsuffizienz, CVI/TIA, Diabetes): nicht-herzchirurgische Eingriffe mit mittlerem bis hohem Risiko ASS (75 mg) vs. Placebo Studienmedikament: 7 Tage prä- bis 7 Tage postoperativ. Patienten unter vorbestehender Aspirintherapie (90%) bekamen Aspirin nach Studienende weiter. Oscarsson A, et al. Br J Anaesth 2010; 104: C Aspirin Major adverse cardiac events (MACE) Blutung P=0.02 [%] [ml] Aspirin (n=109) Placebo (n=111) Oscarsson A, et al. Br J Anaesth 2010; 104:

5 Poldermans D, et al; Eur Heart J 2009; 30: Fallbeispiel 1a 68-jähriger Patient Bekannte Koronare und hypertensive Herzkrankheit St. n. inferiorem Myokardinfarkt vor Jahren (Lyse) Beschwerdefrei (keine Angina) und ordentlich belastbar Medikation: Bisoprolol (Concor ) Ramipril (Triatec ) Atorvastatin (Sortis ) Aspirin Vorgesehen zur Sanierung eines engen Spinalkanals 5

6 adaptiert von ACCP Guidelines adaptiert von ACCP Guidelines 6

7 Aspirineinnahme Allgemeinbevölkerung Prävalenz von Aspirin-Einnahme in der US-Gesamtbevölkerung (n=67 697) Bevölkerungsanteil (%) Jahre 65 Jahre Ajani UA, et al. Am J Prev Med : 74-7 Fallbeispiel 2a 68-jähriger Patient Bekannte Koronare und hypertensive Herzkrankheit St. n. inferiorem Myokardinfarkt vor 6 Monaten - Katheterintervention (PCI) mit Stentimplantation Seither beschwerdefrei und ordentlich belastbar Medikation: Bisoprolol (Concor ) Ramipril (Triatec ) Atorvastatin (Sortis ) Aspirin Prasugrel (Efient ) Vorgesehen zur Implantation einer Hüft-Totalprothese 7

8 P2Y 12 Inhibitoren Clopidogrel (Plavix ) Prasugrel (Efient ) Ticagrelor (Brilique ) Elinogrel Cyclooxygenase Hemmer ADP Thromboxan A 2 Endothel Subendothel Aktivierter Thbc Kollagen TF adaptiert von ACCP Guidelines 8

9 Curfman GD, et al. N Engl J Med 2007, 356: Chirurg. Eingriffe nach PCI C Patienten mit nicht-herzchirurgischen Eingriffen nach PCI mit Stenting van Kuijk JP, et al. Am J Cardiol 2009; 104:

10 Chirurg. Eingriffe nach PCI: Blutungen C van Kuijk JP, et al. Am J Cardiol 2009; 104: Fallbeispiel 2b 68-jähriger Patient Bekannte Koronare und hypertensive Herzkrankheit St. n. anteriorem Myokardinfarkt vor 4 Monaten - Katheterintervention (PCI) mit Stentimplantation Seither beschwerdefrei und ordentlich belastbar Medikation: Bisoprolol (Concor ) Ramipril (Triatec ) Atorvastatin (Sortis ) Aspirin Ticagrelor (Brilique ) Blutabgang ab ano (Coloskopie: Rectumcarcinom) Vorgesehen zur Low Anterior Resection 10

11 P2Y 12 Inhibitoren Clopidogrel (Plavix ) Prasugrel (Efient ) Ticagrelor (Brilique ) Elinogrel Cyclooxygenase Hemmer ADP Thromboxan A 2 Endothel Subendothel Aktivierter Thbc Kollagen TF Ticagrelor (Brilique ) Schömig A. N Engl J Med 2009: 361:

12 P2Y 12 Inhibitoren Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120: P2Y 12 Inhibitoren Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011; 32: (mod.) 12

13 adaptiert von ACCP Guidelines Dauer der Clopidogreltherapie Prospektive Kohortenstudie von 6816 Patienten nach DES-Implantation: Stentthrombosen in 73 Patienten Schulz S, et al. Eur Heart J 2009; 30:

14 Platelet inhibitors: Bridging Jambor C, et al. Anästhesist 2009; 58: Abciximab (ReoPro ) Tirofiban (Aggrastat ) Epitifibatide (Integrilin ) GP IIa/IIIb Inhibitoren Fibrinogen GP IIb/IIIa Rec Endothel Subendothel Aktivierter Thbc Kollagen 14

15 Fallbeispiel 3 58-jährige Frau Adenokarzinom des distalen Sigmas Geplant für eine Anteriore Resektion PA: - Diabetes mellitus Typ II, OAD - St. n. mechanischem Aortenklappenersatz vor 2 Jahren - EF aktuell 35% - St. n. TVT vor 10 Jahren nach Flug Orale Antikoagulation mit Marcoumar Thromboembolisches Risiko Ansell J, et al. Chest 2004; 126:

16 Orale Antikoagulation perioperativ Periinterventionelle Komplikationen nach Absetzen von oralen Antikoagulantien (prospektive observentionelle Kohortenstudie) Patienten mit Ereignisse (%) Thromboembolie Ohne Bridging n=1185 Blutungen Mit Bridging; n=108 Garcia DA, et al. Arch Intern Med. 2008, 168:63-9 Fallbeispiel 3 58-jährige Frau Adenokarzinom des distalen Sigmas Geplant für eine Anteriore Resektion PA: - Diabetes mellitus Typ II, OAD - St. n. mechanischem Aortenklappenersatz vor 2 Jahren - EF aktuell 35% - St. n. TVT vor 10 Jahren nach Flug Orale Antikoagulation mit Marcoumar 16

17 Nein Nein Nein Hochrisikosituation Ja CHADS-Score 2 Risikofaktoren Risikofaktoren Nein Keine Hochrisikosituation adaptiert von ACCP Guidelines Mechanische Herzklappe Linksventrikuläre Auswurffraktion < 50% Vorhofflimmern Hyperkoagulabilität/Thrombophilie Status nach Thromboembolie adaptiert von ACCP Guidelines 17

18 aptt = Aktivierte Prothrombinzeit, LMWH = Niedermolekulares Heparin, OP = Operation, UFH = Unfraktioniertes Heparin adaptiert von ACCP Guidelines Fallbeispiel 4a 50-jähriger Mann Rundherd im rechten Lungenunterlappen Geplant für eine Unterlappenresektion PA: Chronisches Vorhofflimmern, sonst gesund Orale Antikoagulation mit Marcoumar 18

19 Nein Nein Nein Hochrisikosituation Ja CHADS-Score 2 Risikofaktoren Risikofaktoren Nein Keine Hochrisikosituation adaptiert von ACCP Guidelines Online Score-Rechner adaptiert von ACCP Guidelines 19

20 Thromboembolisches Risiko Schlaganfallrate (%/Jahr), adjustiert CHADS 2 Score Gage BF, et al. JAMA 2001; 285: Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2011:57:e Nein Nein Nein Hochrisikosituation Ja CHADS-Score 2 Risikofaktoren Risikofaktoren Nein Keine Hochrisikosituation adaptiert von ACCP Guidelines 20

21 aptt = Aktivierte Prothrombinzeit, LMWH = Niedermolekulares Heparin, OP = Operation, UFH = Unfraktioniertes Heparin adaptiert von ACCP Guidelines Vitamin K Bonow RO, et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:

22 Fallbeispiel 4b 68 - jähriger Mann Rundherd im rechten Lungenunterlappen Geplant für eine Unterlappenresektion PA: Chronisches Vorhofflimmern ir einer KHK St. n. CVI Diabetes mellitus Therapie mit Dabigatran (Pradaxa ) Fibrinogen Fibrin Prothrombin (II) Thrombin X Ca 2+ + Va + Xa Aktivierter Thbc VII X VIIa + TF Subendothel Aktivierter Thbc VIIIa +Ca 2+ +IXa XIa XIIa IX Filipovic M, Schnider T. F1000 Med Rep 2010; 2:pii:37 22

23 Fibrinogen Fibrin UFH+AT Prothrombin Thrombin Ca 2+ + Va + Xa Aktivierter Thbc Aktivierter Thbc VIIIa +Ca 2+ +IXa X VIIa + TF XIa XIIa Subendotheliales Gewebe UFH = Unfraktioniertes Heparin AT= Antithrombin Fibrinogen Fibrin UFH+AT Prothrombin Thrombin LMWH+AT Ca 2+ + Va + Xa Aktivierter Thbc Aktivierter Thbc VIIIa +Ca 2+ +IXa X VIIa + TF XIa XIIa Subendotheliales Gewebe LMWH = Low molecular weight heparin AT= Antithrombin 23

24 Fibrinogen Fibrin UFH+AT Prothrombin Thrombin LMWH+AT Fondaparinux +AT Ca 2+ + Va + Xa Aktivierter Thbc Aktivierter Thbc VIIIa +Ca 2+ +IXa X VIIa + TF XIa XIIa Subendotheliales Gewebe AT= Antithrombin Thrombin Inhibitoren Prothrombin FXa Inhibitoren Ca 2+ + Va + Xa Fibrinogen Thrombin Fibrin Aktivierter Thbc UFH+AT LMWH+AT Fondaparinux +AT VIIa + TF X VIIIa +Ca 2+ +IXa XIa XIIa Filipovic M, Schnider T. F1000 Med Rep 2010; 2:pii:37 24

25 Thrombin Inhibitoren Prothrombin FXa Inhibitoren Lepirudin (Refludan ) [i.v.] Bivalirudin (Angiox ) [i.v.] Argatroban (Argatra ) [i.v.] Dabigatran (Pradaxa ) [p.o.] Fibrinogen Fibrin Ca 2+ + Va + Xa Danaparoid (Orgaran ) [i.v./s.c.] Rivaroxaban (Xarelto ) [p.o.] Apixaban (Eliquis ) [p.o.] Edoxaban [p.o.] VIIa + TF Betrixaban [p.o.] Thrombin X Aktivierter Thbc VIIIa +Ca 2+ +IXa XIa XIIa UFH+AT LMWH+AT Fondaparinux +AT Filipovic M, Schnider T. F1000 Med Rep 2010; 2:pii:37 You JJ, et al. Chest Feb;141(2 Suppl):e531S-75S 25

26 Fallbeispiel 4b 68 - jähriger Mann Rundherd im rechten Lungenunterlappen Geplant für eine Unterlappenresektion PA: Chronisches Vorhofflimmern ir einer KHK St. n. CVI Diabetes mellitus Therapie mit Dabigatran (Pradaxa ) 26

27 Fallbeispiel 4b 74 - jährige Frau Juxtarenales Bauchaortenaneurysma, 5 cm Geplant für chirurgische Ausschaltung PA: St. Lungenembolie vor 3 Monaten HIT II KHK, stabil Therapie mit Marcoumar Heparin induzierte Thrombocytopenie HIT Heparin PF4 Aster RH; et al. N Engl J Med 2007; 357:

28 Heparin induzierte Thrombocytopenie HIT Warketin TE. Seminars Thromb Hemost 2004; 30: Heparin induzierte Thrombocytopenie HIT Case-Control-Studie:10121 medizinische Patienten mit Thromboseprophylaxe Creekmore FM, et al. Pharmacotherapy. 2006; 26:

29 Heparin induzierte Thrombocytopenie HIT RCT in 1137 Patienten mit tiefer Beinveventhrombose: UFH vs LMWH Lindhoff-Last E, et al. Br J Haematol 2002; 118: Heparin induzierte Thrombocytopenie HIT Heparin-behandelte (>4 d) Patienten 2420 Thrompocytopenie 881 = 36.4% (95%CI %) Oliveira GBF, et al. Arch Intern Med 2008; 168:

30 Heparin induzierte Thrombocytopenie HIT Warketin TE. Seminars Thromb Hemost 2004; 30: Heparin induzierte Thrombocytopenie HIT Recommendations Patients with previous HIT who are antibody negative (usually so after >100 d) who require cardiac surgery should receive intra-operative UFH in preference to other anticoagulants that are less validated for this purpose. Pre- and post-operative anticoagulation should be with an anticoagulant other than UFH or LMWH. Grade C level IV Patients with recent or active HIT should have the need for surgery reviewed and delayed until the patient is antibody negative if possible. They should then proceed as above. If deemed appropriate, early surgery should becarried out with an alternative anticoagulant. Grade C level IV We recommend discussion of these complex cases requiring surgery with an experienced centre. Grade C level IV. Keeling D, et al. Br J Haematol 2006; 133:

31 Heparin induzierte Thrombocytopenie HIT Recommendations Patients with previous HIT who are antibody negative (usually so after >100 d) who require cardiac surgery should receive intra-operative UFH in preference to other anticoagulants that are less validated for this purpose. Pre- and post-operative anticoagulation should be with an anticoagulant other than UFH or LMWH. Grade C level IV Patients with recent or active HIT should have the need for surgery reviewed and delayed until the patient is antibody negative if possible. They should then proceed as above. If deemed appropriate, early surgery should becarried out with an alternative anticoagulant. Grade C level IV We recommend discussion of these complex cases requiring surgery with an experienced centre. Grade C level IV. Keeling D, et al. Br J Haematol 200;6 133: Heparin induzierte Thrombocytopenie HIT Recommendations Patients with previous HIT who are antibody negative (usually so after >100 d) who require cardiac surgery should receive intra-operative UFH in preference to other anticoagulants that are less validated for this purpose. Pre- and post-operative anticoagulation should be with an anticoagulant other than UFH or LMWH. Grade C level IV Patients with recent or active HIT should have the need for surgery reviewed and delayed until the patient is antibody negative if possible. They should then proceed as above. If deemed appropriate, early surgery should becarried out with an alternative anticoagulant. Grade C level IV We recommend discussion of these complex cases requiring surgery with an experienced centre. Grade C level IV. Keeling D, et al. Br J Haematol 200;6 133:

32 Thrombin Inhibitoren Lepirudin (Refludan ) [i.v.] Bivalirudin (Angiox ) [i.v.] Argatroban (Argatra ) [i.v.] Dabigatran (Pradaxa ) [p.o.] Fibrinogen Fibrin Prothrombin Ca 2+ + Va + Xa Thrombin Aktivierter Thbc UFH+AT LMWH+AT Fondaparinux +AT VIIa + TF X VIIIa +Ca 2+ +IXa XIa XIIa Filipovic M, Schnider T. F1000 Med Rep 2010; 2:pii:37 Pharmakologie Zusammenfassung Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Target IIa Xa Xa Plasma t 1/2 [h] Renale Elimination 80% 60% 25% Standardisiertes Monitoring Nicht verfügbar Nicht verfügbar Nicht verfügbar Antagonisierung Unspezifisch Unspezifisch Unspezifisch Galanis T, et al. J Thromb Haemost 2011; 31:

33 und wenn es blutet? Pharmakologie Zusammenfassung Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Target IIa Xa Xa Plasma t 1/2 [h] Anti IIa-Aktivität mit Renale spezifischem Anti Xa-Aktivität mit 80% 60% 25% Elimination Kallibrator spezifischem Kallibrator Standardisiertes Monitoring Nicht verfügbar Nicht verfügbar Nicht verfügbar Antagonisierung Unspezifisch Unspezifisch Unspezifisch Galanis T, et al. J Thromb Haemost 2011; 31:

34 Pharmakologie Zusammenfassung Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Target IIa Xa Xa Plasma t 1/2 [h] PCC Renale 1. apcc (FEIBA 80% ) 60% 2. apcc (FEIBA 25% ) Elimination 2. rfviia (NovoSeven ) 3. rfviia (NovoSeven ) 3. (PCC) Standardisiertes Monitoring Nicht verfügbar Nicht verfügbar Nicht verfügbar Antagonisierung Unspezifisch Unspezifisch Unspezifisch Mod: Bhagirath VC, et al. Semin Hematol. 2011; 48: Ghanny S, et al. Curr Drug Discov Technol (ahead of print) miodrag.filipovic@kssg.ch 34