Schlussbericht. der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe. über die Kollision von Dienstag, 11. November 2008 im Winterthur HB

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Ulrich Baumann, Erwin Drabek, Reg. Nr.: Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über die Kollision von Dienstag, 11. November 2008 im Winterthur HB Ulrich Baumann Birchdörfli Zürich Tel Fax ulrich.baumann@uus.admin.ch

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Dienstag, 11. November 2008 um ca Uhr konnte ein leerer Dienstzug bestehend aus einem neuen Doppelstocktriebzug (DTZ) im Hauptbahnhof Winterthur bei der Einfahrt ins Gleis A7 nicht rechtzeitig anhalten. Er fuhr in den dort zur Abfahrt bereitstehenden Thurbo-Zug. Dabei wurden bei beiden Zügen die Kupplungen beschädigt. Winterthur, Gleis A7 Fahrrichtung DPZ (von Oberwinterthur) 0.2 Untersuchung Die Untersuchungsstelle UUS wurde gleichentags um 14:45 Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der nebenamtliche Untersuchungsleiter Ulrich Baumann rückte unverzüglich an den Unfallort aus. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte In Winterthur HB auf Gleis A7 stand Thurbo-Zug mit planmässiger Abfahrt um 14:42 Uhr. Einige wenige Fahrgäste waren bereits eingestiegen. Dienstzug kam von der Unterhaltsanlage Oberwinterthur und musste planmässig ins besetzte Gleis A7 einfahren. Seite 2 von 15

3 1.2 Verlauf der Fahrt (Anlage 1 und 2) Nachdem das Fahrzeug DTZ in Oberwinterthur ordnungsgemäss aufgerüstet und die Bremsprobe gemacht worden war, fuhr der Dienstzug um ca. 14:17 Uhr Richtung Winterthur ab. Kurz nach Abfahrt wurde eine Bremsprobe auf Wirkung gemacht. Das Fahrzeug zeigte die erwartete Verzögerung, darauf beschleunigte der Lokführer auf 90 km/h. Um 14:27 passierte der Dienstzug das kombinierte Blocksignal R230, welches Warnung zeigte mit einer Geschwindigkeit von ca. 70 km/h und um 14:28 passierte er mit einer Geschwindigkeit von 40 km/h das Einfahrsignal F228, welches die besetzte Einfahrt anzeigte. Bei der Verzögerung von 90 km/h auf 40 km/h stellte der Lokführer keine Unregelmässigkeit fest. Vom Einfahrsignal bis ca. 110 m vor dem Hindernis reduzierte der Lokführer den Zug auf eine Geschwindigkeit von knapp über 30 km/h. Danach betätigte der Lokführer die Betriebsbremse. Auf der folgenden Distanz von ca. 80 m blieb aber die Geschwindigkeit beinahe konstant; der Gleitschutz sprach wegen den schlechten Adhäsionsverhältnissen an. Erst etwa 30 m vor dem Hindernis setzte die Bremsung merklich ein. Trotz sanden konnte eine Kollision nicht mehr verhindert werden. 1.3 Personenschäden In beiden Zügen gab es keine Personenschäden. 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens An beiden Zügen wurden die Kupplungen und die Frontpartien beschädigt. An den Infrastrukturanlagen entstanden keine Schäden 1.5 Sachschäden Dritter Drittpersonen kamen keine zu Schaden. 1.6 Beteiligte Personen Lokpersonal, Lokführer P, Depot Winterthur BAV-Ausweis Kategorie D, 1.7 Schienenfahrzeuge SBB - Komp Eigentümer: SBB - P Zugskomposition: DTZ Spitzenfahrzeug: RBe Zugsgewicht: 224 t Bremsgewicht: 364 t Zugreihe / R 135 % Bremsverhältnis: Ausgeschaltete Keine Bremsapparate: Seite 3 von 15

4 Thurbo Komp Eigentümer: Thurbo AG Zugskomposition: RABe und RABe Spitzenfahrzeug: RABe Zugsgewicht: 145 t Bremsgewicht: 196 t Zugreihe / R 135 % Bremsverhältnis: Ausgeschaltete Keine Bremsapparate: 1.8 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Tag, unregelmässiger Nieselregen, stark windig, Schienen nass und seifig, vor der Perronanlage lag Laub im Gleisbereich Bahnsicherungssysteme Der Bahnhof Winterthur ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Domino 67 (mit gesicherten Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen) ausgerüstet. Das Triebfahrzeug ist mit der elektronischen Sicherheitssteuerung und mit der automatischen Zugsicherung mit Magnetfeldsonde sowie mit der Zugbeeinflussung ZUB 121 (SBB/BLS) ausgerüstet. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Zug- und Rangierfunk Das Triebfahrzeug ist mit einer Zugfunkanlage MESA ausgerüstet. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant Bahnanlagen Die Unfallstelle befindet sich im Bahnhof auf Höhe der Personenunterführung Nord Fahrdatenschreiber Das Spitzenfahrzeug RBe ist mit einem analogen Geschwindigkeitsmesser Messma und einem elektronischen Aufzeichnungsgerät ausgerüstet. Die Fahrdaten werden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die Verkehrsunternehmung ausgelesen und ausgewertet. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lokführer unmittelbar vor dem Ereignis mit einer Geschwindigkeit von 33km/h gefahren ist und sich somit an die vorgeschriebene Höchstgeschwindigkeit von 40 km/h für diesen Streckenabschnitt gehalten hat. Der Lokführer hat bewusst keine Schnellbremsung eingeleitet, da er befürchtete, noch mehr ins Gleiten zu geraten. Der gesamte Anhalteweg betrug mehr als 110 m. Seite 4 von 15

5 1.14 Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen Medizinische Feststellungen 1.16 Feuer In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt. Der Lokführer fühlte sich bei Dienstantritt fit Beim Ereignis trat kein Feuer auf Besondere Untersuchungen Untersuchung des Zuges DTZ Der beschädigte Zug wurde in die Unterhaltsanlage Oberwinterthur überführt. Dort wurden die Seitenpuffer und die Kupplung der Unfallfront demontiert, damit bei den Versuchsfahrten keine Bestandteile verloren gehen konnten. An der Bremsanlage wurde nichts verändert. Am Freitag, 14. November 2008 fanden im Beisein von einem Vertreter der SBB und der UUS Versuchsfahrten auf dem Gelände der Unterhaltsanlage Winterthur statt (Gleis 108 Gleis 200). Nach Beschleunigung auf Tempo 40 km/h wurden verschiedene Bremsarten ausgeführt (Betriebsbremsung mit dem Zugkraftregler, Betriebsbremsung mit dem Hilfsführerbremsventil, Schnellbremsung mit dem Hilfsführerbremsventil und Schnellbremsung mit dem Zugkraftregler). Es konnten keine Unregelmässigkeiten im Bremsverhalten des Zugs festgestellt werden. (Anlage 3) Bremskonzept DTZ Die DTZ Triebzüge sind mit nachstehenden Bremsen ausgerüstet: - elektrodynamische Bremse (elektrische Bremse) - direkt wirkende elektropneumatische Bremse (EP-Bremse) - indirekt wirkende pneumatische Bremse (gesteuert über Druckabsenkung der Hauptluftleitung) - Magnetschienenbremse - Federspeicherbremse (Feststellbremse) Die Bremsen werden durch folgende Bedienungselemente angesteuert: - Fahr/Bremsschalter: steuert die elektrodynamische und die elektropneumatische Bremse (EP); in der Schnellbremsstellung wird die Hauptluftleitung entlüftet. - Hilfsführerbremsventil (FBV): steuert die indirekt wirkende Bremse; es ist nur bei der Bremsprobe und im Betriebszustand Notfahrt oder beim Abschleppen zu benutzten. - Nothalt-Schlagtaster: bewirkt eine sofortige Entleerung der Hauptluftleitung. - Leuchtdrucktaste Federspeicher: ( Ein, Aus ) legt die Feststellbremse an bzw. löst diese. Funktionsprinzipien des Bremsmanagements (Schematische Darstellung auf der nächsten Seite) Im normalen Betrieb werden die Bremsen der DTZ durch das zentrale Bremsmanagement (ZBM) gesteuert. Das ZBM sendet die angeforderten Bremssollwerte allen Segmentbremsmanagern (SBM) im Triebzugsverband. Das SBM ist als Funktion in den Bremssteuergeräten (BSG) realisiert. Die SBM senden die angeforderten Bremssollwerte jeweils an ihre lokalen BSG weiter. Seite 5 von 15

6 Das Bremsmanagement der Triebzüge besteht darin, dass die lokalen BSG die ihnen zugeordneten Bremssysteme in Abhängigkeit der gegebenen Umstände (wie Verfügbarkeit der Bremssysteme, Schienenzustand, etc.) einsetzt und überwacht. Bild Siemens Die auf dem Triebzug zur Anwendung kommenden Teilbremssysteme sind die folgenden: - Pneumatische Bremse (direkt und indirekt wirkende Bremse) - Elektrodynamische Bremse - Magnetschienenbremse - Federspeicherbremse (Feststellbremse) Die elektrodynamischen Bremsen werden von den Antriebssteuergeräten (ASG) gesteuert und überwacht. Funktion Schnellbremsung (Bilder auf Seite 8) Die Schnellbremsung kann durch folgende Elemente eingeleitet werden: - Fahr/Bremsschalter in der eingerasteten Endbremsstellung - Nothalt-Schlagschalter (bewirkt das Ausschalten aller Hauptschalter des Zuges) - Hilfsführerbremsventil in Schnellbremsstellung Bei Geschwindigkeiten > 50 km/h werden bei Auslösung der Schnellbremsung die Magnetschienenbremse (Zwischenwagen 2 und 3) automatisch eingeschaltet. Sie werden bei V < 25 km/h wieder ausgeschaltet. Bei Geschwindigkeiten kleiner 50 km/h wird die Magnetschienenbremse nicht zugeschaltet Gleitschutzanlage DTZ Die DTZ-Kompositionen sind mit zwei unabhängigen Gleitschutzanlagen ausgerüstet: a) eine elektronische Gleitschutzanlage, die auf jeden einzelnen angetriebenen Radsatz separat wirkt. Die Gleitschutzlogik ist im Antriebsteuergerät (ASG) eingebaut. Dieser Gleitschutz ist ausschliesslich im elektrodynamischen Bremsbetrieb aktiv und wirkt elektronisch direkt auf die Fahrmotoransteuerung. b) eine elektronisch gesteuerte elektropneumatische Gleitschutzanlage KNORR- BREMSE der Serie MGS2. Sie besteht aus einer Gleitschutzlogik die im Bremssteuergerät eingebaut ist und pro Radsatz einem Gleitschutzventil vom Typ GV 12 ES- RA. Seite 6 von 15

7 Typenprüfung der Gleitschutzanlage nach UIC Typenprüfungen gemäss UIC wurden durch die Lieferfirma Siemens durchgeführt. Die Ergebnisse der Bremsmessungen zeigen, dass bei vermindertem Haftwert (Sprühen) eine Bremswegverlängerung von max. 23 % erreicht wird. Damit sind die Anforderung der UIC erfüllt Zusätzliche Bremsversuche durch die SBB Im Rahmen der Untersuchung des Ereignisses vom hat die SBB zusätzliche Bremsversuche durchgeführt. Daraus lässt sich folgendes zusammenfassen: - Die Gleitschutzanlage funktioniert richtig. - Bei Eingriff der indirekten pneumatischen Bremse über das Hilfsführerbremsventil (FBV) in die normale Betriebsbremsung, verzögert das Bremsmanagementsystem den Aufbau der Bremskraft und verlängert damit den Bremsweg (siehe auch und ) Bedienung des Hilfsführerbremsventils FBV Gemäss Angaben Siemens, "Konzept Fahrzeugsteuerung, Bremsmanagement, Ziffer 2.7 Führerbremsventil FBV" sollte das Hilfsführerbremsventil FBV vom Triebfahrzeugführer nicht für die normale betriebliche Bremsung verwendet werden. Das FBV ist nur im Betriebszustand "Notfahrt" oder beim Abschleppen zu benutzen. Bei der Betriebsart Notfahrt ist die Nachspeisung der Hauptluftleitung mittels Hilfsführerbremsventil (FBV) über einen speziellen Hahn einzuschalten Unterschiede in der Bedienung des Führerbremsventils DPZ/DTZ Die Bedienung der Fahr- und Bremssteuerelemente ist zwischen DPZ (Re 450) und DTZ (RABe 514) verschiedentlich konzipiert. Insbesondere ist die Beschaltung und Bedienung des Hilfsführerbremsventils anders. Bedienung DPZ A B C D Führerraum DPZ Seite 7 von 15

8 A: Notführerbremsventil FSV 671 Das Notführerbremsventil steuert den Druck in der Hauptleitung. Es enthält die Stellungen "Füllung", "Abschluss", "Regelung des Hauptleitungsdruckes" und Schnellbremsung". Die Bedienung des Notführerbremsventils entspricht derjenigen eines "normalen" Führerbremsventils. B: Steuerschalter EP-Bremse Der Steuerschalter EP-Bremse erlaubt jederzeit die Betätigung der direkten EP- Bremse. Für kleine abgestufte Geschwindigkeitsreduktionen im Bereich von 30 0 km/h (Zielhalt, Kuppeln, Kopfbahnhöfe, etc.) ist aus Sicherheitsgründen der EP- Steuerschalter zu verwenden. C: Fahrschalter (Handrad) Handrad im Uhrzeigersinn über die Stellung "0": Handrad im Gegenuhrzeigersinn über die Stellung "0": % Zugkraft % Bremskraft D: Fahrschalter V-Regler Angabe des Geschwindigkeitssollwerts. Bedienung DTZ B A C D Führerraum DTZ A: Hilfsführerbremsventil (FBV) Das Hilfsführerbremsventil steuert die indirekte Bremse. Die Funktionsweise des Hilfsführerbremsventils ist grundsätzlich anders als das Notführerbremsventil der DPZ: Beim DPZ gehört im Bremsbereich zu jeder Stellung des Notführerbremsventils ein definierter Druck in der Hauptleitung (zwischen 5 und 0 Bar). Das Notführerbremsventil kann wie ein normales Führerbremsventil bedient werden. Beim DTZ gibt es parallel zum Hilfsführerbremsventil eine kontinuierliche Nachspeisung der Hauptleitung. Diese Nachspeisung, die im normalen Betrieb dauernd aktiv ist, wirkt entgegen der Druckabsenkung in der Hauptleitung die mit dem Hilfsführerbremsventil getätigt wird. (siehe Pkt und ). Die rastrierte Endstellung des Hilfsführerbremsventils löst die Schnellbremsung aus. B: Nothalt-Schlagtaster Das Drücken des Nothalt-Schlagtasters bewirkt das Oeffnen der Schnellbremsschleife und gleichzeitig die vollständige Entlüftung der Hauptleitung sowie die Auslösung aller Hauptschalter des Zugsverbandes. C: Fahrschalter (fahren und bremsen) Der Fahrschalter hat einen Auslenkbereich von ca. 80. In Abhängigkeit von der Auslenkung werden die Sollwerte für den Fahr- bzw. Bremsbetrieb generiert. Seite 8 von 15

9 Der Hebel des Fahrschalters hat folgende Bereiche: - Bereich Fahren (Stellung 0 bis +100%), stufenlos - Nullstellung (mit mechanischer Rastrierung) - Bereich Bremsen (Stellung 0 bis -100%), stufenlos - Schnellbremse (mechanische Rastrierung mit zusätzlichen elektrischen Kontakten) D: V-Regler Der V-Regler hat die Aufgabe, die Geschwindigkeit unter Ausnutzung der auf dem DTZ verfügbaren Brems- und Traktionsmittel auf eine vom Lokführer vorgegebene Sollgeschwindigkeit zu regeln. Es ist mit Abweichungen von max. + 3 km/h zu rechnen. Der V-Regler wird manuell über einen Hebel bedient. In Abhängigkeit von dessen Auslenkung werden die Sollwerte für die Geschwindigkeitssteuerung (Vmin bis Vmax) generiert und auf dem Geschwindigkeitsmesser angezeigt Stellung des Hilfsführerbremsventils FBV im bedienten Führerraum Durch die besondere Bauart der DTZ kann mit der FBV keine Funktion "Abschlussstellung" (Unterbrechung der Füllung der Hauptleitung) erreicht werden. Wird eine Absenkung der Hauptleitung durch das FBV vorgenommen und bleibt das FBV in dieser Bremsstellung, wird die Hauptleitung durch die Nachspeisung wieder auf 5 Bar aufgefüllt und damit die automatische Bremse gelöst Einsatz der indirekten Bremse zu der normalen "Betriebsbremse" Basierend auf dem Gespräch mit dem Lokführer (Lf) des Dienstzugs, den Resultaten der SUA-Analyse der SBB und der Bremskurve 1 (Anlage 2) konnte folgender wahrscheinliche Ablauf ermittelt werden: In einer ersten Phase hat der Lf den Fahrschalter in Bremsstellung gebracht. Als er bemerkte, dass der Zug nicht wie erwartet bremste, versuchte er mittels des Hilfsführerbremsventils (FBV) die Bremswirkung zu erhöhen. Kurzzeitig liess er das FBV los, um den Sanddruckschalter zu betätigen, und anschliessend bremste er wieder mit dem FBV. Schlussendlich löste er die Schnellbremsung aus. Aus den Fahrdaten konnte ermittelt werden, dass der Fahrschalter ca 110 m vor dem Anprall bei ca 32 km/h in Bremsstellung gebracht wurde. Die Schnellbremsung wurde ca 27 m vor dem Anprall bei ca 24 km/h ausgelöst. Die Zeit zwischen diesen zwei Aktionen kann auf ca 10 Sekunden gerechnet werden. Bemerkung UUS: Als der Lf den Hauptleitungsdruck mittels Hilfsführerbremsventil (FBV) absenkte, bekam das Bremsmanagement den Befehl indirekte Bremse "aktivieren". Wie unter Pkt und beschrieben, wird im normalen Betrieb die Hauptleitung dauernd nachgespeist. Als der Lf. das FBV losliess, um die Sanddrucktaste zu betätigen, füllte die Nachspeisung die Hauptleitung wieder; das Bremsmanagement bekam den Befehl indirekte Bremse lösen. Als der Lf. wiederum das FBV in Bremsstellung brachte, erhielt das Bremsmanagement erneut den Befehl indirekte Bremse aktivieren. Aus Sicht UUS haben diese Befehle "indirekte Bremse bremsen lösen bremsen" dazu geführt, die Reaktionen des Bremsmanagementsystems zu verlangsamen. Die schlechten Adhäsionsverhältnisse haben die Verlangsamung des Bremskraftaufbaus unterstützt. Als der Lf die Schnellbremsung auslöste, baute sich die verlangte Bremskraft normal auf. Seite 9 von 15

10 1.18 Information über Organisation und Verfahren Bei Zug handelt es sich um einen regelmässig verkehrenden Dienstzug von Oberwinterthur nach Winterthur HB Verschiedenes Bei der Untersuchung des Ereignisses durch die UUS wurden beim Lokführer keine Verstösse gegen das Arbeitszeitgesetz festgestellt. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. Die Diagnosedaten von Siemens zeigten keine Störungen des Zugs an. Die Bremsprobefahrten zwei Tage nach dem Ereignis zeigten keine Unregelmässigkeiten im Bremsverhalten des Zugs. Der Gleitschutz entspricht der UIC-Anforderung. Die indirekte pneumatische Bremse wurde zusätzlich zur normalen Bremsung durch den Fahr-/Bremshebel zu Hilfe genommen. Diese Handlung (welche gemäss DTZ Handbuch nur in Notfahrt oder beim Abschleppen zulässig ist) hat eine Verzögerung der Bremsansteuerung verursacht und dementsprechend den Bremsweg verlängert. Beim DTZ ist das Führerbremsventil nur für die Bremsprobe und in der Betriebsart "Notbremsung und Abschleppen" zu benutzen. Beim DTZ wird die Hauptleitung kontinuierlich parallel zum Hilfsführerbremsventil nachgespeist. 2.2 Betriebliches Allgemein Die Komposition war die letzten drei Tage vor dem Ereignis nicht im Einsatz. Die Inbetriebnahme des Fahrzeugs in Oberwinterthur verlief ohne Unregelmässigkeiten. In Oberwinterthur und auf der Strecke von Oberwinterthur nach Winterthur Höhe Einfahrsignal reagierten die Bremsen normal. Vom Perronanfang bis zum Hindernis betrug die freie Gleislänge ca. 130m Einfahrt in ein besetztes Gleis Das FDV R300.6 Ziffer Bedingungen für eine Einfahrt in ein besetztes Gleis stipuliert: "Bei der Geschwindigkeitsschwelle darf die Geschwindigkeit höchstens 40 km/h betragen. Ab Bremswegentfernung nach der Geschwindigkeitsschwelle ist mit Fahrt auf Sicht zu fahren." "Fahrzeuge dürfen frühestens in Bremswegentfernung ab der Geschwindigkeitsschwelle aufgestellt sein." Die Einfahrt in ein besetztes Gleis wurde dem Lf mit dem Besetztsignal (FDV R Zif Bild 553), welches am Einfahrsignal aufgestellt ist, angezeigt. Die Distanz Einfahrsignal Hindernis betrug 813 m. Beim Einfahrsignal fuhr Zug mit 40 km/h. Seite 10 von 15

11 Das Hindernis (Thurbo-Komp.) stand auf dem Gleis A7 ca. 130m nach Perronanfang. Die vereinfachte Bremswegrechnung ergibt für den Zug einen Bremsweg von 57m bei der Auslösung der Schnellbremsung aus 40 km/h. Bei schlechtem Adhäsionsverhältnis und bei Eingriff des Gleitschutzes kann in Konformität mit der UIC-Norm der Bremsweg um ca. 25% verlängert werden, d.h. bis auf 72m. Die Einfahrt in ein besetztes Gleis war reglementskonform. Es ist Aufgabe des Lokführers die Geschwindigkeitsreduktion den Ortsgegebenheiten und den Adhäsionsverhältnissen anzupassen um mit Sicherheit vor dem Hindernis anzuhalten. 3. Schlussfolgerungen 3.1 Befunde Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab keine Beanstandungen. Die Bahnsicherungsanlagen funktionierten einwandfrei. Die Gleitschutzanlage war in Ordnung. Die indirekte pneumatische Bremse wurde zusätzlich zur normalen Betriebsbremse eingesetzt. Bremsversuche haben gezeigt, dass eine solche Bedienung zur Verlängerung des Bremsweges führt. Beim DTZ ist die indirekte Bremse nur bei der Bremsprobe und im Betriebszustand Notfahrt oder beim Abschleppen zu benutzen. Bei der Auslösung der Schnellbremsung hat sich die Bremskraft und damit auch die Bremswirkung des Triebzuges wieder normal aufgebaut. 3.2 Ursache In Anbetracht der kritischen Adhäsionsverhältnisse wurde zusätzlich zu der normalen Bremsbedienung über den Fahr-/Bremsschalter die indirekte Bremse mit der FBV betätigt. Beim DTZ verlängert eine solche Bedienung den Bremsweg. Die Auslösung der Schnellbremsung ist den Umstände entsprechend spät vorgenommen worden. Seite 11 von 15

12 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Dem Lokpersonal ist in Erinnerung zu rufen, dass die direkte Bremse (pneumatisch) ausschliesslich bei den entsprechenden Betriebszuständen und im Notfall benützt werden soll (wie im Bedienhandbuch Dok P Art. 5 beschrieben). Das Lokpersonal ist zu instruieren, dass im Fall eines Bremsproblems sofort die Schnellbremsung einzuleiten ist. Neben dem Hilfsführerbremsventil ist eine Hinweistafel "Nur bei der Bremsprobe, bei Notfahrt oder beim Abschleppen bedienen". Überprüfen, ob es möglich ist, im normalen Betrieb die Nachspeisung der Hauptleitung über das Hilfsbremsventil (statt parallel zum Hilfsbremsventil) zu realisieren (analog DPZ). Die Untersuchungen wurden von Ulrich Baumann und Erwin Drabek geführt. Bern, den 21. Juni 2010 Untersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U. Baumann E. Drabek Untersuchungsleiter im Nebenamt Fotos: SBB, Siemens, UUS Verteiler: gemäss SR (VUU) Art 25 3 Seite 12 von 15

13 Einfahrt im Bahnhof Winterthur Fahrdiagramm des Zuges bei der Einfahrt im Bahnhof Winterthur Anlage 1 a b c d a: Kombiniertes Blocksignal R320 b: Einfahrsignal F228 c: V Reduktion auf ca. 30 km/h d: Kollisionsstelle Gleis A7 Distanz a b: Distanz b d: Distanz c d: 866 m 813 m ca. 250m Seite 13 von 15

14 Anlage 2 Bremskurve 1 Bremskurve des Fahrzeugs DTZ bei der Einfahrt im Bahnhof Winterthur Seite 14 von 15

15 Anlage 3 Bremskurve Bremskurve des Fahrzeugs DTZ bei Versuchsfahrten in Oberwinterthur ohne Ansprechen des Gleitschutzes (Bremsung aus V 40 km/h) Seite 15 von 15